Kazuistika klinicky promptní a výrazné odpovědi na cílenou léčbu u bronchioloalveolárního plicního adenokarcinomu

ÚVOD:

Zhoubné novotvary plic patří k nejčastějším malignitám u mužů i u žen, obecně mají nepříznivou prognózu a vysokou mortalitu. Bronchioloalveolární karcinom (BAC) patří ve skupině nemalobuněčných plícních karcinomů (NSCLC) mezi adenokarcinomy a kromě morfologie vykazuje i určitá klinická specifika, např. častější výskyt u žen, nekuřáků a mladších pacientů, endobronchiální šíření, bronchorrheu a nižší citlivost ke konvenční cytostatické léčbě ve srovnání s ostatními podtypy NSCLC (1,2). Více než polovina NSCLC exprimuje receptor pro pro epidermální růstový faktor (EGFR) (3) a inhibitory tyrozinkinázové aktivity (TKI) EGFR patří mezi látky s prokázanou protinádorovou aktivitou u NSCLC (1,4,5). Pozitivním molekulárním prediktorem odpovědi onemocnění na léčbu TKI EGFR je průkaz aktivační mutace EGFR v exonech 18 až 24. Z klinických pozitivních prediktorů jsou nejčastěji zmiňovány NSCLC vzniklé u nekuřáků a u žen (1,4). Mezi negativní prognostické faktory patří průkaz mutace K-ras genu v nádorové tkání (4). Retrospektivní analýzy proběhlých klinických studií s TKI EGFR rovněž potvrdily vyšší odpověď na léčbu u histologického podtypu BAC. V literatuře byly u tohoto podtypu zaznamenány kazuistiky s enormní odpovědí, dosahujících až kompletních remisí. V současnosti již probíhají klinické studie s podáváním TKI EGFR v I. linii paliativní protinádorové léčby právě u BAC (2,3,4,5).

POPIS KAZUISTIKY:

Pacient - muž, rok narození 1967. Rodinná a osobní anamnéza bezvýznamná. Stopkuřák 5 let: kouřil 15 let, cca 10 cigaret denně. V dubnu 2008 zjištěn bilaterální intersticiální plícní proces, lymfadenopatie v levé axile, dutině břišní a retroperitoneu, difúzní osteolytické postižení skeletu. V květnu 2008 exstirpována axilární uzlina, ve které prokázána kompletní infiltrace metastázou adenokarcinomu plícního origa odpovídající nemucinóznímu bronchiolo-alveolárnímu karcinomu (TTF1 difúzně +, EGFR +). Vzhledem ke klinicky rychlé progresi choroby zahájena dne 29. 5. 2008 1. série I. linie paliativní chemoterapie v režimu Taxol/CBDCA. Po druhé sérii léčby je dne 25. 6. 2008 pacient akutně přijat k hospitalizaci pro celkové zhoršení stavu (PS 3) manifestované zejména klidovou dušností (saturace SpO2 74 %) a intermitentním dávivým kašlem s expektorací hlenů rezavé barvy. HRCT plic prokázalo výraznou alveolární infiltraci obou plícních křídel a oboustranný fluidothorax. Progresi nádorového onemocnění potvrdilo cytologické vyšetřením bronchioloalveolární tekutiny, ve které masivně přítomny nádorové buňky s morfologií BAC. Stav pacienta uzavřen jako výrazná progrese základní choroby v průběhu I. linie paliativní chemoterapie. Dne 9. 7. 2008 byla zahájena II. linie paliativní protinádorové léčby na bází cílené terapie erlotinibem (Tarceva®) v pravidelné denní dávce 150 mg. Po 14 dnech léčby erlotinibem přichází pacient ke kontrole ve velmi dobrém stavu (PS 1), neguje potíže, včetně kašle nebo námahové dušnosti, udává, že zlepšení stavu začal pociťovat již po 4 dnech léčby erlotinibem. Po 1. měsíci léčby provedeno kontrolní CT plic a mediastina, které prokázalo výraznou oboustrannou regresi alveolárních infiltrátů i pleurálních výpotků. Pacient je bez potíží (PS 0). Z nežádoucích účinků erlotinibu je patrný generalizovaný exantém s maximem v obličejové části, G2. Mimo erlotinib je aplikována podpůrná terapie bisfosfonáty pro současné metastatické kostní postižení. K progresi onemocnění dochází po 6 měsísích léčby. Dodatečně byla v nádoru pacienta prokázána aktivační mutace EGFR receptoru a nemutovaný gen K-ras.

DISKUZE:

Za problematické místo našeho případu považujeme období, kdy po 2. sérii chemoterapie byla zjištěna rychlá progrese onemocnění, bezprostředně ohrožující život pacienta. Za daných okolností, zejména s ohledem na skutečnosti, že pacient byl kuřák a nedůvěra k možnému časnému nástupu protinádorového účinku inhibitoru, se část lékařů přikláněla k pokračování protinádorové léčby na bázi jiných cytostatik, raději než perorálně aplikovaného inhibitoru tyrozinkinázové aktivity EGFR receptoru. Naše volba se nakonec ukázala správná. Pacient prožil 6 měsíců ve velmi dobrém stavu (PS 0), bez limitujících projevů onemocnění a toxicity léčby.

Literatura:

1. Gandara D.R., et al.: Clin Can Res 2004; 10 (Suppl): 4205-4209.
2. Yano S., et al.: Cancer Sci 2003; 94(5): 453-458.
3. Kijima T., et al.: Oncol Res 2007; 16 (10):489-495.
4. Miller V.A., et al: J Clin Oncol 2008; 26(9):1472-1478.
5. Fong T., et al.: J Thorac Oncol. 2008, 3 (3):303-310.