Léčba poiradiační proktitidy argonem

Předneseno pod názvem - Ošetření poirradiační proktitidy argonem

ÚVOD:

Chronická radiační proktitida (CRP) je obávanou pozdní komplikací léčby zářením v oblasti malé pánve. Její výskyt bývá udáván v rozmezí 2-20% po kurativním ozařování, asymptomatické změny na střevní sliznici lze při endoskopickém vyšetření zjistit až u 75% pacientů.

Riziko vzniku CRP závisí na dávce a frakcionaci ozáření, na velikosti ozářeného objemu rekta a na dalších přispívajících faktorech - předchozí operační zákroky, srůsty a záněty v malé pánvi, obezita, hypertenze, ateroskleroza, kolagenozy, konkomitantní chemoterapie.

Klinické symptomy se objevují obvykle v rozmezí 6-24 měsíců po ukončení aktinoterapie, jejich výskyt byl ale popsán i po 30 letech. Mezi hlavní příznaky patří tenesmy, průjem, bolest, krvácení, v těžkých případech vznik píštělí, perforace nebo stenoza konečníku.

V endoskopickém obraze pozorujeme překrvení sliznice, teleangiektazie, ulcerace, stenozy nebo nekrozy na sliznici. V histologickém obraze dominují fibrozní změny submukosy a endarteriitis arteriol.

PREVENCE A LÉČBA CRP:

Hlavní prevencí rozvoje CRP je snaha o udržení dávky záření v oblasti konečníku v empiricky stanovených limitech a další zlepšování ozařovacích technik s cílem šetřit normální tkáně. Zatím neexistuje prokázaná efektivní lokální či systémová prevence CRP. Sukralfát spíše zhoršil symptomy akutní radiační proktitidy bez vlivu na pozdní změny, amifostin je zkoušen ve studiích.

V léčbě CRP jsou využívány konzervativní, endoskopické a chirurgické metody. Konzervativní metody spočívají v systémové či lokální aplikaci steroidů, derivátů kyseliny aminosalicylové, lokálním podání sukralfátu, dále bylo zkoušeno i podání thalidomidu a hyperbarická oxygenoterapie. Výsledky těchto metod jsou krátkodobé. Za účinnou metodu je považována lokální aplikace 4% formolu, která se využívá i v léčbě hemoragické poiradiační cystitidy.

Chirurgické metody (kolostomie, resekce střeva, by-passy) indikujeme při píštělích, těžkých stenozách či refrakterním krvácení.

Mezi endoskopické metody patří elektrokoagulace, laserová koagulace a koagulace argonem.

ARGON PLASMA COAGULATION (APC):
Jedná se o endoskopickou metodu, která využívá působení vysokofrekvenčního proudu z elektrody na tkáň bezkontaktně pomocí ionizovaného argonu.

Intenzita koagulace je přímo úměrná průtoku argonu a intenzitě elektrického pole. Průtok je maximálně 2,4 l/min a výkon se pohybuje od 30 do 50W.

Výhodou je limitovaná penetrace do tkáně 1-2 mm a minimální riziko perforace, stenozy a píštělí.

Procedura je bezbolestná, nevyžaduje sedaci, trvá 15-30 min. Eradikace angiektázií je dosaženo průměrně ve 2-3 sezeních v několikatýdenních odstupech.

APC je výrazně efektivnější léčba než konzervativní postup (salicylaty, kortoikoidy), její účinnost je ve studiích uváděna v rozmezí 60-100%.

NAŠE ZKUŠENOSTI:

V době od února 2005 do září 2008 bylo ošetřeno APC na gastroenterologickém oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s. celkem 8 pacientů - 4 ženy a 4 muži - s diagnosou chronická poiradiační proktitis. Předchozí aktinoterapie byla u všech mužů pro ca prostaty, u žen ve 3 případech pro gynekologickou malignitu, u 1 pacientky pro ca rekta.

U 7 pacientů byl výkon indikován pro klinicky významné krvácení z distální části zažívacího traktu (u 1 pacientky to bylo při současné antikoagulační léčbě, u 1 pacienta při trombocytopenii), u 1 pacientky šlo o záchyt asymptomatických změn sliznice při koloskopii pro polyposu tračníku.

Doba mezi ukončením aktinoterapie a prvním ošetřením byla průměrně 33 měsíců (v rozmezí 15-96 měsíců). Ošetření bylo provedeno u 5 pacientů v 1 sezení, u 1 pacienta ve 2 sezeních a u 2 pacientů ve 3 sezeních.

U všech pacientů bylo dosaženo zlepšení klinických symptomů poiradiační proktitidy - vymizení nebo podstatné zmírnění intenzity krvácení. Při kontrolním koloskopickem vyšetření u 3 pacientů zjištěn příznivý nález s vymizením angiektazií.

Léčba proběhla u všech pacientů bez komplikací.

ZÁVĚR:

APC hodnotíme jako bezpečnou a efektivní metodu léčby poiradiační proktitidy.