Metastatické postižení páteře - diagnostická a terapeutická výzva

V programu pod názvem: Spinální epidurální metastáza - diagnostická a léčebná výzva

Incidence:
Více než 10% pac.s nádorovým onemocněním má metastatické postižení páteře.
Jedná se o nejčastější tumory páteře
Asi u 5 % pac.s ca jsou 1.příznakem onem.
Nejčastější lokalizací je hrudní páteř

Cesty matestazování do páteře:

• arterialní cestou nejobvyklejší do těla obratle s jeho následnou destrukcí a prorůstáním tumoru do pediklu a kanálu páteřního, méně častá je přítomnost meta uvnitř durálního vaku nebo přímo v míše
• 
  
  • žilní cestou (epidurální žilní pleteně)
  • 
    
  • perineuralně (přímé šíření)

Příznaky:

• bolest (v 95 % první symptom) fokální nebo radikulární, přítomná i vleže, horšící se pohybem, může být zp. Patologickou frakturou
• 
  
• útlak nerv. struktur způsobující neurog. deficit slabost konč., parestesie, sfinkterové poíže hyperkalcemie

Čím větší deficit před zahájením léčby, tím menší šance na zlepšení
(75 % pac. má před zah. ter. oslabení sval. síly na konč., 15% je paraplegických)

• existují různé skorovací systémy hodnotící neurolog.nález
• 
  
• např. Brice a McKissock.s.mají prognostický význam,

1. lehký deficit pa. schopný chůze
   
2. střední def. schopný hýbat DKK, ale ne proti gravitace
   
3. těžký def. residualní motorické a sensitivní fuknce
   
4. kompletní def. kompletní porucha motor, sens. I sfinkter. funkcí pod lezí

Průměrný čas od objevení se příznaků do stanovení dg. je 2 měsíce

Diagnosticko-terapeutický postup:

• rychlost progrese a závažnost neurologického deficitu určují rozsah vyšetření a urgentnost léčby

1. Pac. s nově se objevenými a rychle progredujícími známkami komprese míchy (inkontinence, poruchy hybnosti a citlivosti koně.) vyžaduje urgentní dekompresi

• Dexamethason 100 mg i. v. statim (redukce bolesti v 85%), dále 4 mg i. v. á 6 hod
• RTG páteře (zn. Patologie erose pediklů, patolog, fraktury, osteoplastické změny)
• Urgentní MR postižené části páteře (není-li dostupná, pak PMG + cytologie likvoru, CT)
• Jesliže MR prokáže nádorové hmoty v epidurálním prostoru komprimující nervovou tkáň , je na místě buď chirurgická dekomprese nebo radioterapie (je udávána stejná efektivita obou modalit, přičemž radioterapie je spojena s menším množstvím nežádoucích účinků)

Urgentnost léčby je závislá na stupni komprese kanálu páteřního a rychlosti progrese neurodeficitu.

Indikace chirurgické léčby:
a) neznámy primární nádor nebo není ověřena histologie epidurálního procesu nutno odlišit od jiných epidurálních procesů jako např. abscesu
b) nestabilní páteř
c) neurolog. deficit je dán kopresí kostní tkání při zlomeninách a deformitách postižených obratlů spíše než tlakem nádoru
d) selhání radioterapie (není zlepšení nebo zastavení deficitu a bolesti během 48 hod XRT):

Relativní kontraindikace chir.léčby (přednost má XRT):
A) velmi radiosenzitivní tumory (mnohočetný myelom, lymfom)
B) klinický obraz kompletní lese míšní trvající více než 24 hod (není naděje na zlepšení stavu)
C) mnohočetné postižení páteře s kompresí kanálu v několika etážích
D) pacient neschopen podstoupit operaci
E) očekávaná doba přežití méně než 4 měsíce
2. Pac.s bolestí a/nebo s lehkým a neprogredujícím neurolog. deficitem stav nevyžaduje urgentní dekompresi nervových struktur, postupujeme podle standardního diagnostického schematu s cílem ozřejmit primární nádor a určit rozsah metastatického postižení páteře a nerv. struktur

Klinické vyš. se zaměřením na postižení lymfatických uzlin
Pomocná vyšetření cílená na diagnostiku primárního tumoru RTG S + P, CT hrudníku a břicha, mammogram, scintigrafie skeletu, biochemické a hematologické vyš., tumor markery (PSA), biopsie, vyš. likvoru
-vyšetření páteře RTG, MR, CT
Léčba: dexamethason v nižších dávkách, radioterapie nebo chirurgická léčba (indikace a kontraindikace chirurgické léčby jsou stejně jako u 1.)
Výsledky Léčby:
Cílem léčby je kontrola bolesti, zachování stability páteře a minimalizace neurodeficitu, nejsme schopni ovlivnit délku života pac.

Léčebné modality:

• Chirurgické léčba ev v kombinaci s pooper. Ozářením
• 
  
• Samotná radioterapie
• 
  
• Chemoterapie není efektivní v léčbě metastatického onemocnění páteře

Prognosticky významný faktor je schopnost chůze před zahájením léčby (inkontinence svěračů je progn. nepříznivá, většinou nevratná)

Způsoby chirurgické léčby:
Zadní přístup - laminectomie- jedná se o nejjednodušší zákrok, kdy odstraněním obratlových oblouků v postiženém segmentu dosáhneme uvolnění páteřního kamálu a nerv. Struktur, násl. je možno odstranit i epidurálně uložené nádorové hmoty.
Výhodou je rychlost operace spojená s mensí krevní ztrátou a celkově menší perioperační zátěží pac.
Nevýhodou je možnost rozvoje instability v operovaném segmentu

Přední přístup- corporectomie - odstranění nádoru v obratlovém těle, dekomprese nerv. struktur zpředu, stabilizace postiženého úseku páteře
Výhody stabilizace segmentu, „radikalní výkon“
Nevýhody často komplikované několikahodinové výkony spojené s větší krevní ztrátou, otevřením dutiny hrudní nebo břišní, velkou perioperační zátěží, nutností náhrady obratlových těl možná jen u pac. v dobrém stavu.

Chirurgický zákrok je spojen s rizikem celkové anestesie, problematického hojení operační rány, možností vzniku instability v operovaném segmentu.

Souhrn:
Podezření na metastatické postižení páteře přichází v úvahu u pac. s nádorovým onemocněním a s bolestmi zad zvláště přetrvávají-li i vleže.
Meta páteře jsou přítomny u více než 10 % pac. s nádorovým onemocněním
Primární zdroje - ca plic, prostaty, ledvin, sarkomy, lymfomy, tumory GI traktu, štítné žlázy melanom. Chirurgickou léčbou nelze prodloužit přežití, ale lze ovlivnit bolest a tíži neurologického postižení tj. kvalitu života u pac.