Monitorace efektivity léčby maligních pleurálních výpotků - první zkušenosti

Úvod:

Recidivující pleurální výpotky představují svízelnou komplikaci celé řady chorob. Jedná-li se o komplikace zánětlivých onemocnění plic a pleury, lze předpokládat, že po zvládnutí základní choroby dojde i k odeznění tvor¬by pleurálního výpotku. Nejčastěji se jedná o parapneumonické výpotky při zánětlivém postižení plic. Incidence těchto výpotků i přes dobře vedenou cílenou antibiotickou léčbu se pohybuje okolo 15% (3).

Jinou, závažnější formou jsou výpotky, které se tvoří buď při primárním nádorovém postižení plic a pleury, nebo důsledkem metastatického postižení plicního parenchymu, viscerální či parietální pleury.

Naší snahou, často bohužel jen paliativní, je zamezit opakované tvorbě výpotku tím, že se eliminuje anatomický prostor mezi listy viscerální a parietální pleury. K tomu slouží celá řada metod od chirurgického odstranění nástěnné pleury (pleurektomie) až po aplikaci různých chemických látek, jako například Colimicinu, Tetracyklinu, Bleomycinu, či talku nebo biotalku. Cílem léčby je navození aseptické pleuritidy, která jako každá zánětlivá reakce vyvolá celkovou a ukazuje se, že i místní kaskádu zánětlivých reakcí (1).

Důsledkem toho je vytvoření adhese obou listů pohrudnice se zánikem pleurálního prostoru. Nejefektivnější cestou aplikace se jeví užití videotorakoskopie, při které jednak můžeme před vlastní aplikací látky odebrat celou řadu biologického materiálu pro případné upřesnění diagnostiky základní choroby, jednak cíleně příslušnou chemickou látku aplikovat.

Ne vždy je léčba účinná. Recidivy po provedené talkáži se pohybují dle různých autorů v rozmezí 20%-40%. Nemocní jsou poté vystaveni nové hrudní intervenci, nejčastěji hrudní punkci, drenáží, ale i nové operaci. Snahou je předpovědět úspěšnost chemické pleurodézy na základě míry celkové zánětlivé reakce organizmu, jež udává dynamika hodnot humorálních a buněčných zánětlivých parametrů jak v séru, tak v pleurálním výpotku.

Materiál a metodika

Za 18 měsíců jsme ošetřili 14 nemocných (10 mužů a 4 ženy) s průměrným věkem 71 let. Jednalo se vždy o nemocné v různém stadiu po adjuvantní chemoterapii či radioterapii. Jako kriterium zařazení nemocného k torakoskopickému výkonu jsme stanovili recidivu výpotků po druhé a další punkci s cytologickým průkazem maligních buněk v punktátu.

Aplikace biotalku jsme provedli pomocí videotorakoskopie v doporučované dávce 5 g (2). Insuflace biotalku se provádí jednoduchým zařízením pomocí portu 10 mm.

Odběry pleurálního výpotku a krevního séra jsme prováděli v 12 hodinových intervalech vždy v 06,00 hodin a 18,00 hodin. První odběr peroperačně před aplikací biotalku a další po dobu trvání odpadů z hrudního drénu v množství 150 ml a více za 24 hodin.

Výsledky léčby jsme sledovali pomocí UZ vyšetření pleurální dutiny standardně přístrojem Toshiba Xario s použitím konvexní sondy 2-5 MHz, a to před odstraněním hrudní drenáže, po dobu prvních 3 měsíců vždy v intervalu 1 měsíc a dále po 3 a 6 měsících v závislosti na vývoji základního maligního onemocnění.

Výsledky

U všech nemocných došlo k vzestupu sledovaných hodnot S-CRP i P-CRP. Maximum vzestupu hodnot bylo v období 12-48 hodin. Na základě výsledků jsme soubor rozdělili podle poměru P-CRP (pleurální C-reaktivní protein) ku S-CRP (sérový C-reaktivní protein) do 2 skupin. V první skupině 11 nemocných došlo k výraznému vzestupu hodnot CRP v pleurálním výpotku tak, že poměr P-CRP ku S-CRP byl větší jak 60%. V druhé skupině 3 nemocných nedošlo k předpokládanému vzestupu P-CRP a poměr P-CRP ku S-CRP byl menší jak 30%. U obou skupin byl hrudní drén vyjmut při poklesu ztrát pod 200 ml za 24 hodin. V první skupině jsme recidivu výpotku zaznamenali 2x. V prvním případě jsme po 2 měsících hrudní punkcí evakuovali 1 200 ml a v druhém případě po 7 měsících 1 600 ml sanquinolentního výpotku. Lze tedy konstatovat 82% úspěšnost léčby.

V druhé skupině 3 nemocných jsme ve dvou případech museli provést opakované hrudní intervence hrudní punkcí i hrudní drenáží. Třetí nemocný zemřel po 2 měsících na progresi základní maligní choroby. Z etiologického hlediska v našem souboru došlo k recidivám výpotků u všech nemocných s diagnosou mesoteliom pleury.

Literatura:

1. Volanakis JE.: Human C-reactive protein: expression, structure, and function. Mol Imunol, 2GG1; S8,189 -197.
   
2. Colt HG: Thoracoscopic management of malignant pleural effusions. Clinics in Chest Medicíně 1995; 16(S): 5G5 - 18.
   
3. Marel M., Zrůstová M., Šťastný B., Light R.W. The incidence of pleural effusion in a well-defined region: epidemiologic study in central Bohemia. Chest 199S; 1G4,1486 - 9.