Negativní mapování sentinelových uzlin

Úvod 

Při vyhledávání sentinelových uzlin (SLN) se dostáváme čas od času do situace, kdy se po aplikaci radionuklidu intradermálně či peritumorózně do oblasti prsu žádná SLN nezobrazí. K jejímu zobrazení nedochází ani na nukleární medicíně pod scintilační kamerou, ani na sále za užití gama sondy, ani při užití patentní modři, kterou si - ať už plánově nebo vynuceně - pomáháme při negativním zobrazení SLN. Situace je řešena většinou exenterací axily, kdy získáváme dostupné lymfatické uzliny. 

Cílem našeho sdělení je vytvoření chirurgického pohledu na velmi často zbytečnou exenteraci axily při negativním zobrazení SLN. Tedy pohled na situaci, kdy veškeré lymfatické  uzliny  z axily  vycházejí  i  histologicky  jako  negativní  a  dochází  tak  vlastně z našeho pohledu k mutilaci pacientky tímto poměrně radikálním chirurgickým výkonem. 

Přesto, že se exenterace axily stává nejdelikátnějším úsekem operace prsu, pooperačním následkům mnohdy nelze uniknout. 

Materiál 

Jako srovnávací práci pro vytvoření našeho náhledu jsme užili článku francouzských autorů, pracovníků nukleární medicíny z Marseille, kteří se pokusili hledat vztah mezi metastázou rakoviny prsu v axilárních uzlinách a nezobrazením SLN. Retrospektivně hodnotili 332 pacientek s invazivním karcinomem prsu do 3 cm nebo high grade duktálním karcinomem in situ, u nichž byl aplikován radiokoloid Tc99, následně pak v dvoudenním protokolu proběhl chirurgický výkon. 

U 302 z 332 pacientek – 90,7 % - došlo k zobrazení axilárních SLN. U 30 (9.3 %) nebyly zobrazeny žádné axilární SLN. Po dopichu druhou injekcí radionuklidu po 2 hodinách při nezobrazení uzlin pak 5 z těchto 30 mělo zobrazenu drenáž do lymfatického řečiště mimo axilární oblast (4 do subklavikulární oblasti, l do kontralaterálního podpaží). 19 z 30 (63 %) těchto pacientek mělo metastázu v axilárních uzlinách. Přitom jako statisticky významné pro postižení  axilárních  uzlin  metastázou  vychází  počet  metastaticky  postižených  uzlin a přítomnost lymfovaskulární invaze nádoru.

Závěrem   jejich   práce   je,   že   pacientky   s neúspěšným    mapováním    SLN nebo se zobrazením skokových uzlin na vyšší etáži mají zvýšené riziko axilárního postižení metastázou. 

Výsledky naší chirurgické srovnávací sestavy, kterou jsme vytvořili z mamologických pracovišť FN Ostrava, FN Plzeň a Nemocnice Atlas a.s., Zlín. 

Tabulka 

Počet pacientek s mapováním SLN (v letech) / počet negativního mapování SLN / počet metastaticky postižených pacientek v axilárním povodí (počet uzlin u jednotlivé pacientky/ počet uzlin postižených metastázou u této pacientky), stadium tumoru u této pacientky

Náš soubor obsahuje 1140 pacientek, z toho se nezobrazily SLN 18x. Jen 2 (11 %) z 18 pacientek po následné exenteraci mělo metastatické postižení axily, a to jedna při stadiu T3 (Zlín) a druhá DCIS + DIC s výraznou proliferační aktivitou (Plzeň). V rámci srovnatelnosti obou souborů vychází ten náš ze 3 pracovišť (FN Ostrava, FN Plzeň a Atlas Zlín) velmi dobře. 

I při velkém počtu pacientů (asi 3x více), máme jen 1,5 % - 18 pacientek (oproti 7,5 %- 25 pacientek srovnávacího souboru) výskyt negativního mapování SLN a to i při důslednosti mapování aplikací 2. injekce radionuklidu, která byla v práci z Francie prováděna. 

Pokud bychom se zaměřili na rizikovost angioinvaze při negativním zobrazení SLN, pak v našem souboru u negativních zobrazení SLN byla přítomna jen l x tj. v 5 %, proti srovnávacímu soboru, kde se vyskytla v 18 %, u metastatického postižení axilárních uzlin v počtu více jak 4 uzliny pak selhalo zobrazení 2x tj. v 11 %, oproti srovnávacímu souboru, kde selhalo v 50 % případů. 

Zde je ale třeba uvést, že naše postižení metastatickými uzlinami bylo masivní – 11 a 16 pozitivních uzlin. 

Diskuze 

V našem souboru se jeví jako významný faktor pro negativní zobrazení SLN masivní metastatické postižení axily. Naše histologické nálezy u negativního mapování SLN obsahují jen lx zachycenou lymfangioinvazi v primárním nádoru, nemůžeme proto posoudit její vliv na zobrazení SLN. Pozoruhodné je zobrazení SLN v oblasti subklavikulární či kontralaterálně v axile až po dopichu 2. dávkou radionuklidu. 

V našem souboru při negativním mapování SLN nedošlo k zobrazení žádných uzlin, i když v jiných případech se nám občas zobrazují i SLN parasternální. Odhad o postižení axilárních uzlin při zobrazení pouze SLN ze skokové etáže tedy nemůžeme potvrdit, ale jeví se jako logický. 

Ze tří našich pracovišť jsme zachytili jen velmi nízký výskyt negativního mapování SLN. I při nízkém procentu negativního mapování SLN v našich podmínkách je možno uvažovat  například  o  dopichu  radionuklidu  či  o  místu  jeho  aplikace.  Při  nálezu  DCIS a současně  negativním  mapování  SLN  by  měl  následovat  alespoň   sampling   axily, pokud se pro detekci SLN u tohoto předoperačního nálezu rozhodneme. 

Závěr 

S rizikovostí lymfangioinvaze a s přítomností metastaticky postižených lymfatických uzlin axily  na  negativitu  zobrazení  SLN  lze  souhlasit,  tento  pohled  však  získáme až na podkladě pooperační histologie a exenteraci se tedy hned tak nevyhneme.