Plicní neuroendokrinní nádory v interní praxi - dvě kazuistiky

Úvod:

Neuroendokrinní tumory plic (NET) lze dělit na (1) čisté a (2) smíšené formy. (1) Čisté formy zahrnují NET známé pod starším názvem karcinoidy. Karcinoidy mohou být z histologického hlediska (a) diferencované neboli typické, (b) atypické a (c) špatně diferencované karcinoidy malobuněčné nebo velkobuněčné. Poslední skupina zahrnuje většinou agresívně rostoucí nádory. Ad (2) Ve smíšeném typu se neuroendokrinní tkáň vyskytuje společně s buňkami nemalobuněčného karcinomu různých subtypů (tzv. kombinované karcinomy).

1. Kasuistika:

Muž, nar. 1963, s atypickým karcinoidem levého bronchu, s metastázami do jater, uzlin a skeletu, atypickým karcinoidovým syndromem, bolesti skeletu, flush, průjmy. V 08/2007 bronchoskopicky verifikován atypický karcinoid se střední proliferační aktivitou (Ki67 = 20%). CT 2007: tumor obturující lobární bronchus a stenozující levý hlavní a lobární bronchus pro dolní lalok s meta pleury. Scintigrafie skeletu a octreoscan pozitivní, ložiska v plicích, játrech, uzlinách a skeletu.




Pro karcinoidový syndrom 12/2007 zahájena terapie lanreotidem (Somatuline Autogel 120 mg s.c. á 28 dní) s interferonem alfa a zolendronátem. Ústup bolestí, flushe, zlepšení kvality života. Stabilizace do 11/2008, kdy progrese nálezu v játrech a plicích. Zkrácen interval aplikace lanreotidu na 3 týdny. Mírná progrese i v únoru 2009. V 05/2009 mírná regrese plicních ložisek, nekrotické změny v jaterních ložiscích zřejmě v souvislosti s léčbou. Grafy ukazují dynamiku onkomarkerů.




V 05/2009 karcinoidová krize, otok obličeje, flush, hypotenze, zvládnuto volumoresuscitací, i.v. octreotidem. Od 09/2009 stav stacionární. [OBR. 7, OBR. 8]

Kasuistika ukazuje, že paliativní terapií lze docílit stabilizaci nemoci a zlepšení kvality života i u NET s rozsáhlým postižením plic, uzlin, jater a skeletu, minimálně po dobu 21 měsíců.

2. Kasuistika:

Žena, nar. 1948, po radikální operaci atypického karcinoidu levého bronchu, byla 3 roky bez obtíží, na kontroly spontánně nedocházela. Po třech letech se objevily stavy dušnosti, epizodického flushe. Zjištěny metastázy karcinoidu v mediastinálních uzlinách podle CT.



Hemodynamicky zjištěna významná mitrální regurgitace. Zahájena terapie octreotidem v dávce 20 mg i.m. á 28 dní u pacientky, zvažována náhrada mitrální chlopně. Pacientka po 2 měsících od zahájení léčby analogy náhle doma umírá zřejmě na selhání srdeční.

Kasuistika ukazuje význam pečlivé dispenzarizace i radikálně operovaných plicních NET, vzhledem k možnosti recidivy nádoru a vzhledem k časné detekci postižení chlopní u plicních NET.

Závěr:

Neuroendokrinní tumory plic tvoří spektrum od čistých forem po smíšené formy. Některé vyvolávají atypický karcinoidový syndrom s flushem, průjmy, tachykardií, otoky obličeje a lakrimací při nadprodukci histaminu. Vážnou komplikací je karcinoidová krize a karcinoidové srdeční onemocnění. U generalizované formy se v paliaci používají analoga somatostatinu (lanreotid, octreotid, nověji pasireotid), které mají výborný efekt v potlačení karcinoidového syndromu a karcinoidové krize, popřídě v kombinaci s interferonem alfa. Probíhají studie s inhibitorem mTOR (everolimus) a s antiangiogenetickými látkami. U atypických a špatně diferencovaných rychle proliferujících forem přichází v úvahu chemoterapie. Možno uvážit invazívní paliativní metody (radiofrekvenční ablaci či chemoembolizaci metastáz) či PRRT (peptide receptor radionuclide therapy).

Literatura:

1. Modlin IM, Oberg K. et al.: A Century of Advances in Neuroendocrine Tumor Biology and Treatment. Published by Felsenstein C.C.C.P. 2GG6; p. 54-65.
   
2. Righi L., Volante M., Rapa I. et al.: Neuroendocrine tumours of the lung. A review of relevant pathological and molecular data. Virchows Arch 2GG7, 451 (Suppl 1): S51 - S59.
   
3. World Health Organization 1999 Histological Typing of Lung Tumors. WHO, Geneva.
   
4. Thomas C., Tazelaar H., Jett C.: Typical and atypical pulmonary carcinoids: outcome in patients presenting with regional lymph node involvement. Chest 2001; 119: 114S - 115G.
   
5. Capella, C., Heitz, PU., Höfler, H. et al.: Revised classification of neuroendocrine tumours of the lung, pancreas and gut. Virchows Arch 1995; 425, p. 547 - 560.
   
6. Kwekkeboom, DJ., Kho, GS., Lamberts, SWJ, et al.: The value of octreotide scintigraphy in patients with lung cancer. European Journal of Nuclear Medicine. 21, 1994, p. 11G6 - 111S.
   
7. Vuitch, F., Sekido, Y., Fong, K., et al.: Neuroendocrine tumors of the lung. Pathology and molecular biology. Chest Surg Clin NA 1997; 7, p.21.
   
8. Younossian, AB., Brundler, M-A., Totsch, M.: Feasibility of the new WHO classification of pulmonary neuroendocrine tumours. Swiss Med Weekly 2002; 1S2; p. 5S5 - 54G.
   
9. Rešl, M., Bukač, J., Šimek, J., Šiller, J. et al.:Proliferační aktivita plicních karcinoidů. Československá patologie a soudní lékařství, ročník S6, č. 1, 2000, s. S2 - S4.
   
10. Zitzmann K, De Toni EN., Brand S. et al.: The novel mTOR inhibitor RAD001 (everolimus) induces antiproliferative effects in human pancreatic neuroendocrine tumor cells. Neuroendocrinology 2GG7, 85:54-60.