Povrchové nádory močového měchýře v péči urologa, onkologa - zřejmě ne

ÚVOD:

Povrchové nádory močového měchýře („superficial bladder cancer" - SBC) zahrnují skupinu karcinomu z přechodního epitelu (uroteliální ca) mezinárodní klasifikace TaNOMO, TisNOMO a T1NOMO, souhrnně léze nepřesahující lamina propria mucosae resp. neinvadující svalovou vrstvu měchýře. Tyto leze tvoří 70-80% všech nádorů močového měchýře, vyskytují se ze 3/4 u mužů a jejich incidence roste (v roce 2005 bylo hlášeno 2 550 novotvarů).

SBC jsou nádorovým onemocněním, které v současné době vyžaduje zcela jistě mezioborovou péči resp. péči urologa a onkologa. Je to nezbytné? Nabízí se odpověď „jednoznačně ano", už jen proto, že všechny druhy „mezioborovosti", „komplexní péče" a pohybu „napříč specializacemi" se staly pravidelnou součástí odborného lékařského slovníku. Racionální odpověď ale vyžaduje určit:

• Jaká rizika diagnóza SBC nemocnému přináší.
• 
  
• Jakou vyžaduje terapii a jak je nemocný optimálně dispenzarizován.
• 
  
• Které komplikace léčba přináší.
• 
  
• Kdo a jakou léčbu je oprávněn provádět a komu je poskytnutá péče nasmlouvána u pojišťoven a komu je hrazena z veřejného zdravotního pojištění.

METODIKA:

V ÚRO FNB jsme vedli léčbu SBC vletech 2003-2006. Postupovali jsme podle zásad publikovaných Evropskou asociací urologů (EAU), které jsou pravidelně aktualizovány a jsou jako „EAU guidelines" běžně dostupné (včetně webových stránek EAU).


U skupiny s nízkým a středním rizikem je terapeutickým cílem prevence rekurence, u skupiny s vysokým rizikem je terapeutickým cílem prevence progrese. Možnosti nejšetrnější léčebné intervence spočívají v instilační terapii - výplachu. V klinických studiích v předchozích 20 letech byl verifikován efekt cytostatik a BCG vakcíny. Stručně lze shrnout:

• BCG vakcína účinně předchází progresi i rekurenci SBC.
• 
  
• Cytostatika účinně předchází rekurenci SBC, méně účinně progresi. BC
• 
  
• Výplach BCG je více toxická terapie než výplach cytostatikem.
• 
  
• Je k dispozici soubor nejméně 4 cytostatik, jejichž účinnost se nijak neliší (mitomycin C, epirubicin, thiotepa, doxorubicin).

Ad 3/ U skupin nízkého a středního rizika jsme volili sérii výplachů cytostatikem, u skupiny vysokého rizika sérii výplachů BCG vakcínou.

Instilační léčbě cytostatikem i BCG odpovídají příslušné režimy, které byly ověřovány v různých variantách, základním modelem, který nyní odpovídá „zlatému standardu" jsou instilace v týdenních intervalech.

Specifickou kategorii představuje tzv. „časný výplach", realizovaný do 24 hod. (ideálně do 6 hod.) po TUR. „Časný výplach" přináší vyšší účinnost cytostatické léčby. U skupiny nízkého rizika se časným výplachem dosahuje účinného snížení rizika rekurence a lze jím terapii uzavřít. Kontroverzním aspektem „časného výplachů" je neznalost histologickeho nálezu v době aplikace. Na základě cystoskopicky patrných klinických známek nádoru je obvykle diagnóza malignity jednoznačná a pravděpodobnost benigního nálezu je pod 1%. Časný výplach provádí urolog. Pro „časný výplach" je zásadně kontraindikována vakcína BCG.

Ad 4/ Standardním intervalem do dalšího cystoskopickeho vyšetření jsou 3 měsíce. Při negativním nálezu je nemocný dispenzarizován urologem. Rekurence jsme léčili znovu po zhodnocení rizik výplachy cytostatikem nebo BCG. U progredujících onemocnění jsme indikovali cystektomii nebo samostatné ozáření močového měchýře a spádových lymfatik, event. chemoradioterapii.

Zásady terapie SBC podle EAU směřují k dosažení ideálního poměru bezpečnost/účinnost resp. k poskytování nejméně toxické léčby při zachování efektu, z něhož daná skupina nemocných může mít profit.

VÝSLEDKY:

Dobře lze analyzovat toxicitu a compliance resp. přijatelnost léčby pro nemocné. Do léčby bylo zařazeno 48 nemocných, jejichž charakteristiky jsou uvedené v tabulce 3:


'Stupeň rizika byl hodnocen i u rekurencí, které nenásledovala adjuvantní terapie

U 48 nemocných bylo celkem provedeno 309 aplikací (cytostatika 45/291, BCG 3/18). Průměrný počet aplikací u 1 nemocného je 7,36, medián 7. Časný výplach byl urologem proveden u 8 nemocných (17%). Léčba je dobře snášena. Toxicitu lze analyzovat u 42 nemocných, kteří dokončili terapii. Toxicita byla důvodem k předčasnému ukončení léčby u 1 nemocného. Přehled nežádoucích efektů je v tabulce 4:


Tolerance léčby je dobrá a kromě 1 případu neomezuje realizaci léčby podle protokolu. Dominantním efektem jsou transientní toxoalergické exantémy různých lokalizací. Převažuje oblast inguinální, periskrotální a hypogastrium.

DISKUZE, ZÁVĚRY:

Léčebný protokol SBC doporučovaný EAU včetně aktualizací je v rámci našich výsledků jednoznačně „životaschopný". Léčba SBC patří celkem jednoznačně do rukou urologa, a to v plném rozsahu a z následujících důvodů:

1. Realizace protokolu vyžaduje převážně urologickou erudici a náročné kroky-TUR-jsou prováděny urologem.
   
2. Při cytostatické adjuvantní terapii se nesetkáváme s nežádoucími efekty typickými pro systémovou chemoterapii, jejichž řešení by vyžadovalo speciální onkologickou erudici. Naproti tomu evidované nežádoucí efekty více než z poloviny nejsou urologického charakteru.
   
3. Dispenzarizace je možná pouze u urologa.
   
4. Stanovisko Urologické společnosti ČLS JEP jednoznačně nedoporučilo, aby onkolog prováděl instilační terapii, a to z důvodů, že onkolog „není schopen dobře identifikovat komplikace".

Problematickým momentem protokolu je zatím zařazení nemocných do rizikové skupiny při první nebo opakované rekurenci, po níž nenásledovala adjuvantní terapie. Těchto případů byla zákonitě většina v době, kdy jsme adjuvantní terapii zaváděli, v dalším období jich ubývá. V určitých geografických lokalitách tato otázka ještě čeká na překonání. Dalším problematickým krokem, spíše z administrativních příčin je aplikace „časných výplachů". Počet pracovišť, kde se tato metodika realizuje, zřejmě (podle komerčních informací) nepřesahuje 15.

Bohužel kategorizace užívaných cytostatik urologovi neumožňuje preskribovat žádné účinné látky pro instilační terapii kromě BCG. Trvá omezení ONK, HEM u všech cytostatik. Za vhodnou považujeme změnu kategorizace těchto preparátů při použití pro instilaci a umožnění preskripce i urologům. Tím se léčebný protokol EAU více zpřístupní a bude možné jeho širší aplikace urology.

Literatura:

http://www.uroweb.org/fileadmin/tx_eauguidelines/TaT1%20Bladder%20Cancer.pdf