Problematika vedení dokumentace v brachyterapii

Abstrakt :
V příspěvku je provedeno hodnocení zkušeností, které se týkají vedení dokumentace v klinické části brachyterapie. Jsou uvedeny některé problémy, které by bylo vhodné řešit v rámci SROBF.
Klíčová slova : brachyterapie, dokumentace

Cíl :
V souvislosti s přípravou vydání Národního standardu pro radioterapii upozornit na některé problémy s vedením dokumentace pacienta v průběhu brachyterapie.

Současný stav v ČR :
Problematice zabezpečení všech podmínek, které vedou k dosažení požadované přesnosti a účinnosti radioterapie, je ze strany SROBF věnována systematická pozornost již od začátku devadesátých let. V současné době je připraven k vydání Standard pro RT, na jehož přípravě se podílela řada lékařů a fyziků naší Společnosti. Vydání Standardu i jeho struktura vychází z požadavků EU směrnice CD 97/43 o ochraně pacienta při lékařském ozáření, které byly zapracovány i do české legislativy, především do zákona č.18/1997 Sb. ve znění pozdějších předpisů. Protože úspěch radioterapie a bezpečnost pacienta je závislý na kvalitě a možnostech ozařovací techniky, přesném stanovení a dodání dávky do cílového objemu i na zajištění všech podmínek radiační ochrany, souvisí většina požadavků Standardu s těmito aspekty radioterapie. V oblasti fyzikálně- technického zabezpečení jsou podmínky v České republice poměrně dobře připraveny a ošetřeny, protože již v roce 1994 bylo s podporou Grantu IGA MZ ČR vydáno osm Doporučení na vytvoření sytému kontrol všech typů ozařovačů a na stanovení absorbované dávky v referenčním bodě. Významná v tomto směru je také úloha státního dozoru nad radiační ochranou jenž , vedle obecných požadavků pro zajištění RO pracoviště, vydává Doporučení pro zavedení systému jakosti při využívání významných zdrojů ionizujícího záření v radioterapii a od pracovišť vyžaduje mimi jiné i vypracování programu zabezpečování jakosti, jehož dodržování stejně jako dodržování podmínek radiační ochrany pravidelně kontroluje. Nezastupitelný význam mají nezávislé prověrky (audity) terapeutických ozařovačů, zejména před jejich uvedením do klinické praxe a následné provádění korespondenčních TLD auditů.

Aby však radioterapie plnila své medicínské poslání, musí být zajištěno, aby na stejné úrovni jako jsou zajišťovány fyzikálně technické aspekty, byly zajištěny i všechny aspekty klinické. Jedná se zejména o podmínky diagnostické, rozhodovací (možnost týmové indikace) na podkladě vypracovaných jednotných Standardů pro jednotlivé diagnózy, dále podmínky kvalitního provedení výkonu radiačním onkologem s dostatečnou erudicí v brachyterapii, sledování pacienta po léčbě a následné vyhodnocování výsledků. Přestože při zajišťovaní klinických aspektů není současná situace (minimálně z hlediska formálního) tak připravena, jako je tomu v oblasti fyzikálně-technické a radiační ochrany, je vydání jednotného Standardu s akceptovatelnými postupy pro jednotlivé diagnózy (protokoly) a zavedení klinických auditů, důležitým krokem v tomto směru.(pozn.V současné době existují doporučené postupy pro některé diagnózy vypracované Společností klinické onkologie a jiné pro stejné diagnózy Společností radiační onkologie, biologie a fyziky, přičemž se jedná vždy o stejný solidní nádor).

Specifikace problému :
Třetím nosným pilířem systému jakosti je vedení dokumentace o všech činnostech prováděných v průběhu celé radioterapie. I v tomto směru je v připravovaném Standardu patrná větší zkušenost a připravenost v oblasti fyzikálně- technického zabezpečení .
Jak kontroly SÚJB, tak připravované klinické audity spočívají především v kontrole dokumentace vedené pracovištěm. Aby vedení dokumentace splnilo svůj význam a nebylo samoúčelné, je potřeba :

• přesné vymezení údajů, které je potřeba zaznamenávat ( zde : viz „nepoměr“ požadavků na dokumentaci fyzikálně technickou a RO – 2 strany a ambulantní a nemocniční - 1 odstavec – což není kritika, ale „ilustrace“ nerovnovážných požadavků)
• 
  
• forma a náplň vedení údajů (včetně počítačového zpracování) – každé pracoviště má svůj systém, při tom většinu záznamů by bylo možné standardizovat . Na příklad vedení dokumentace o metodikách a výsledcích zkoušek zdrojů. Přes (dlouhodobou) snahu, vytvořit pro tyto zápisy standard, nelze situaci považovat za ideální/vyřešenou.
• 
  
• způsob vyhodnocování a případná úprava vedení záznamů – Zde je nezbytná součinnost všech, kteří ty záznamy vedou. Opět možnost využití počítačů.

Návrh řešení :
V příspěvku se zaměříme na naše zkušenosti s vedením klinické dokumentace v brachyterapii:
Vedení dokumentace je dvojího charakteru :
a / pro pracoviště : objednací kniha ( plán výkonů), výkaz výkonů ( jednotlivé diagnózy, typy
výkonů, počty frakcí atp.), obrazová dokumentace za účelem výuky či prezentace
b/ pro pacienta :

1. Chorobopis obsahující anamnézu (rodinnou, osobní, pracovní, sociální, alergie, průběh nynějšího onemocnění – příznaky, způsob stanovení diagnózy včetně časového faktoru, dosavadní léčebné zákroky s uvedením místa , kde byly provedeny), celkové vyšetření včetně podrobného popisu lokálního, výsledky dostupných vyšetření, terapeutickou rozvahu
   
2. Informovaný souhlas pacienta s jeho podpisem, ve kterém je uvedena přesná informace o přípravě a průběhu brachyterapie možnými následnými komplikacemi a pacient, zde stvrzuje, že byl o všem informován, všemu porozuměl a s léčbou souhlasí
   
3. Interní vyšetření a záznam anesteziologa, pokud je výkon v celkové narkóze
   
4. Ozařovací protokol se skládá ze dvou částí, z obecné a speciální.Obecná část obsahuje nacionále pacienta, diagnózu, předchozí terapii (př.dávka z teleterapie), zda se jedná o léčbu samostatnou nebo boost po zevní radioterapii, zda je léčba paliativní či kurativní.Speciální část obsahuje pak vlastní údaje o výkonu tj.přesný popis jeho průběhu s uvedením lokalizace ložiska, typ aplikace (intersticiální, intrakavitární, intraluminální, povrchová), počet použitých aplikátorů, jejich uspořádání, specifikace dávky dle doporučení uvedeném ve Standardu s ohledem na typ výkonu, radiobiologický ekvivalent jednotlivé dávky.Vzhledem k tomu, že brachyterapie může být aplikována ve více frakcích (buď při jediném zavedení v určitém intervalu minimálně však 6 hodin, nebo při opakovaném zavedení aplikátorů v intervalu většinou dnů) musí být uveden celkový počet frakcí, jejich časové rozložení, suma celkové dávky a její radiobiologický ekvivalent.
   
5. Obrazová dokumentace je nedílnou součástí.U většiny výkonů je nutná rtg kontrola, která je podkladem pro výpočet dávky.Zejména u gynekologických uterovaginálních aplikací je nutná u každé frakce.U intersticiálních aplikací a muláží je vhodná i fotodokumentace.
   
6. Hodnocení výsledků je nedílnou součástí dokumentace.Je nutné nejen v časném období do regrese onemocnění , ale významný je i pozdní efekt včetně pozdních poradiačních komplikací, které jsou mnohem významnější, než časné.

Závěr:

Vydání Standardu a brzká realizace klinických auditů určitě přispějí i k předávání zkušeností ve věci vedení dokumentace a k standardizaci jejích některých částí, včetně racionálního využívání výpočetní techniky. Efektivně vedená dokumentace je účinným prostředkem k prevenci chyb při tomto způsobu lékařského ozáření. Proto je třeba přistupovat i k této problematice aktivně a hledat racionální a optimální řešení, aby se vedení dokumentace nestalo hlavní náplní činnosti, ze které se vytratí zájem pacienta.