Radioterapie v léčbě karcinomu prsu

Předneseno pod názvem: Teleradioterapie karcinomu prsu, indikace a frakcionace

ÚVOD

Radioterapie je nedílnou součástí léčby karcinomu prsu, která zvyšuje lokální kontrolu onemocnění a v důsledku lepší lokální kontroly též celkové přežívání pacientek. Na druhé straně se jedná o léčbu potenciálně poškozující kritické orgány, zejména plíce a srdce, což může vést k pozdní kardiovaskulární a plicní morbiditě. Obsahem prezentace je popis indikací a taktiky radioterapie na Ústavu radiační onkologie FN Bulovka.

INDIKACE

Prs po parciálním výkonu pro invazivní karcinom: adjuvantní radioterapie indikována vždy. Dosycení lůžka tumoru: dosycení na lůžko tumoru indikováno vždy u žen pod 60 let, u žen nad 60 let nízkého rizika s dostatečným lemem zdravé tkáně(T1N0M0 grade 1, dcis) neindikováno. Hrudní stěna: postmastektomická radioterapie indikována vždy u stadií T3,T4 a při jakémkoliv T,N+, dále při pozitivních či těsných okrajích resekátu. Indikace radioterapie po neoadjuvantní chemoterapii: původní klinické stadium IIB a pokročilejší. Ozáření axilly+nadklíčku: radioterapie indikována při n+ (s výjimkou pouze 1 pozitivní lymfatické uzliny a G1-2 a her2 negativní a ER/PR pozitivní), při nedostatečně provedené exenteraci axilly (dostatečný počet uzlin 6). Vnitřní mammární uzliny: adjuvantní radioterapie neindikována, při prokázaném postižení zvážit indikaci radioterapie individuálně.

Taktika radioterapie

Poloha pacientky:

Standardní poloha vleže na zádech, za použití »breast board«, individuální úprava polohy paže. Pro pacientky s pendulujícími prsy nebo rizikem kardiovaskulární toxicity: vleže na břiše, použití »prone breast board«.

Cílové objemy:

1. prs nebo stěna hrudní: kraniálně – dolní okraj hlavičky klíční kosti; kaudálně – 1–2 cm pod submammární rýhu; mediálně – střední čára se zohledněním lokalizace prim. tumoru a doporučenou minimalizací dávky na kontralaterální prsní žlázu; posterolaterálně – střední axillární čára se zohledněním prim. lokalizace tumoru a event. úpravou dle rozsahu irradiace plicní tkáně; ventrálně – přední plocha hrudní (kůže) +dechové exkurze; dorsálně - celá hrudní stěna včetně pektorálních svalů a fascie.
   
2. axila a nadklíček: cílový objem zahruje II a III axilární etáž + nadklíčkové lymfatické uzliny konturované na CT po úroveň chrupavky štítné.
   
3. Dosycení lůžka tumoru (zevní RT): (a) oblast klipů + lem 2 cm; (b) oblast tumoru podle jizvy, CT nálezu a předoperačního mamografického nálezu + lem 2 cm. Alternativou je intersticiální brachyterapie (podmínkou je vhodná velikost prsu, původní lokalizace tumoru není pod kůží nebo na stěně hrudní, pacientka schopna celkové anestesie).

Technika radioterapie: prs a stěna hrudní: lineární urychlovač s možností portálové verifikace, 6 MeV, technika 2 tangenciálních (tg) polí s klíny (half-beam), multi-leaf kolimátor (MLC); pro prs/stěnu hrudní + axilu a nadklíčkovou oblast: 4 pole, 1 izocentrum, 2 tg pole s klíny, MLC, pro dolní část cílového objemu, AP/PA pole, MLC, pro horní část objemu. Boost na lůžko tumoru: lineární urychlovač 4 nebo 6 MeV, individuální technika.

Dávkování a frakcionace: (a) prs/stěna hrudní/axila a nadklíček: 50 Gy/25 fr/2 Gy na frakci nebo 42,56 Gy/16 fr/2,66 Gy na frakci (pokud není indikován zevní boost). (b) boost: 14 Gy/7 fr/2 Gy na frakci nebo brachyterapie HDR 1x 9 Gy (Dref).Verifikace na ozařovači: nejméně 1x týdně.
Dávky na kritické orgány: plíce – objemová toleranční dávka V20 <35% plic, střední dávka na plíce MLD (mean lung dose) < 13 Gy, plexus brachialis – Dmax < 50 Gy; srdce – objemová tolerační dávka V60 = 33%, V45 = 66%, V40 = 100%.

ZÁVĚR

Vzhledem k četnosti indikací radioterapie, možným přínosům a rizikům této modality považujeme propracovaný radioterapeutický protokol a vhodné technické vybavení pracoviště za zásadní podmínku provádění radioterapie u karcinomu prsu. Za nejproblematičtější otázku považujeme stanovení tolerančních dávek na kritické orgány, zejména srdce, s ohledem na možné velmi pozdní kardiotoxické následky léčby. Vyhodnocování dávek na kritické orgány v současnosti na ÚRO probíhá.