Specifika protinádorové chemoterapie u starších pacientů

Konference: 2005 VIII. setkání Klubu mladých onkologů

Kategorie: Nádory v seniu

Téma: Konference bez tematických celků

Číslo abstraktu: 04

Autoři: MUDr. Tomáš Svoboda, Ph.D.

Přepis prezentace z Microsoft PowerPoint

Stárnutí populace

Složitý biologický proces, velmi individuální
Původní hranice pro vstup do klinických studií 65-70 let, nyní opuštěno
Rozdílná incidence jednotlivých typů ZN
Rozdělení starší populace:
Mladší vysoký věk 65-74 let
Starší vysoký věk 75-84 let
Nejstarší vysoký věk nad 85 let
Očekávaná doba přežití:
V 70-ti letech…14,2 roku
V 80-ti letech 7,7 roku, v 85-ti letech 5,4 roku

Kontroverze staršího věku

Biologický vs. kalendářní věk?
Vždy se řídit stavem fyzické a psychické aktivity, u pac.do 70-75 let bez dalších potíží standardní režimy
Oslabení reparačních pochodů v organismu?
Ageneze thymu, klesá syntéza hormonů a cytokinů, vyšší výskyt zánětů vs. menší agresivita tumorů ?
Odlišnosti v rychlosti růstu a tendence k meta?
- Vždy se pokusit sestavit stejný léčebný záměr, jako u mladší populace, pouze upravit taktiku léčby
- Chirurgická léčba- bez větších rozdílů, vyjma CA a nutné větší pooperační péče (RHC dechu, pohybu)
- Aktino- stoupající význam pro komorbidity
- Chemo- přísná individualizace postupu

Ovlivnění efektu chemoterapie

Změna farmakokinetiky
- snížená resorpce enterální i parenterální,
- změněná distribuce (zvýšená u látek rozp. v tucích, snížená u látek rozp.ve vodě, při anemii a hypoalbuminemii) vazbou na proteiny, krevní elementy (taxany, anthracykliny), jiné léky či poškozenou vaskularizací,
- zhoršená biotransformace nižší enzymatickou aktivitou,
- snížená eliminace játry (aktivace a deaktivace léčiv prostřednictvím reakcí vázaných na cytochrom p450, ovlivněna např.barbituráty či cimetidinem – CPA, IFO)
- horší exkrece ledvinami – BLM, MTX)

Přidružené choroby (snížená kapacita plic, často nižší EF, stařecký DM, výrazná medikace polymorbidních nemocných)
Omezená regenerace kostní dřeně a pomalejší reparace poškození zdravých tkání (u věku nad 70 let není jednoznačné doporučení používání RF)
Celkový stav a soběstačnost:
2-letá mortalita osob nad 70 let podle ADL:
Hospitalizovaní … 40%
Omezeně soběstační (2 a více kriterií) … 17%
Plně soběstační … 8%
Změny farmakodynamiky:

U některých dg. (AML, velkobuněčné NHL a epiteliální nádory ovarií) zjištěn nižší a kratší RR proti mladším pacientům:
- Vyšší prevalence exprese genu MDR1 u osob nad 60 let (57% vs. 21%)
- Postižení jiných buněk (u AML pluripotentních kmenových)
- Vyšší výskyt tumorů se sníženou schopností apoptozy vlivem zvýšené exprese genu bcl-2
- Nižší růstová frakce tumoru snižuje efekt fázově specifických cytostatik

Příklady možných výpočtů

Látek vylučovaných ledvinami:
Tabulky doporučených redukcí dle clearance krea
D aplik.= (D norm.)x f (Kf-1) + 1
- Kf…clearance krea vyjádřená jako frakce normální hodnoty (120ml/min)
- f … frakce cytostatika a/nebo aktivního metabolitu vylučovaného ledvinami
Clearance krea (Cockroftův a Gaultův vzorec):
Clea = 1,23 M (1,04 Ž) x (140-věk-roky)x váha (kg)
serový krea v umol/l

Specifika chemoterapie
Dávka:
- Je-li léčba kurativní a lze-li očekávat dobrý RR, podat plnou dávku !
- Zajistit lepší sledování pacienta a podpůrnou léčbu !
- Redukce dávek u nemocných se známkami dřeňového útlumu před zahájením CHT !
- U časných stádií solidních nádorů náhrada RT a chirurgickými metodami
Režimy:
- V případě očekávaného efektu zahájit standardním režimem a dávkováním !
- Redukce v rámci režimů na základě stejného RR (FAC-AC, CAP-CP, Gem 1.+8., ne 15.den)
- Změna režimu (AC-CMF)
- Monoterapii indikovat pouze tam, kde má srovnatelný efekt (Pt deriváty u GYN), nebo v paliativním podání (MTX)
- Nedořešená otázka benefitu vs. zhoršená kvalita života v adjuvanci u ca kolorekta i prsu
Cytostatika (doporučení pro specifickou prevenci jiných druhů toxicicity nejsou definována):
- Kardiotoxicita: snížení dávek DOX, jeho podání s kardioprotektivem (málo dat u starší populace) nebo v kont. infuzi či náhrada EPI nebo Mitoxantronem
- Nefrotoxicita: není-li předléčebně snížena exkreční schopnost ledvin, nesnižovat dávku cisDDP (nefrotoxicitu ve stáří zvyšuje spíše MTX), spíše však redukovat dávku CBDCA podle AUC
- Neurotoxicita: u většiny cytostatik zvýšená, navíc horší úprava, proto častěji indikace jejich užití v monoterapii
Alternace metod:
- Upřednostnění méně toxické léčby hormonální (prs, ovarium, prostata, ledvina, endometrium)
- Využití možností radioterapie
- Chemoterapie lokální, změna intenzity (hlavně weekly režimy) či redukce dávek
- WW
- BSC
Závěr

- Kdy přestat léčit?
- O CB rozhodne poměr mezi RR a tolerancí
- Problematika složitá pro:
Problémy sociální
Ekonomické potíže
Emoční a psychické změny
Omezená spolupráce nejbližších členů rodiny
Zajištění potřebného rozsahu ošetřovatelské péče (lůžka následné péče, hospic)