Staging nádorů plic a připravované změny TNM klasifikace

Incidence a mortalita bronchogenního karcinomu (BCA) v České republice (ČR) u mužů od poloviny 90.let mírně poklesla, avšak stále je jednou z nejvyšších v Evropě i ve světě. U žen trvá mírný nárůst obou těchto ukazatelů. Viz tab. 1 a graf 1. Problém BCA se v ČR nezmenšuje.

V tomto sdělení bych rád popsal dosavadní způsob klasifikace TNM systému a jeho připravované změny.








Jak se vyvíjelo zastoupení jednotlivých TNM stadií v sestavě všech nemocných s BCA v ČR a v různých klinických studiích v ČR i v zahraničí ukazuje tabulka č. 2. Z ní jasně vyplývá, že ubývá nemocných diagnostikovaných v časných stadiích, pravděpodobně zpřesněním diagnostiky (CT, CT/PET).





V současnosti platí 6. edice TNM klasifikace zveřejněná v roce 2002, česká verze byla uveřejněna v roce 2004. Jde o vlastně o kopii 5. edice publikované v roce 1997, která nedoznala v posledních 11 letech změny. Charakteristiky T, N a M jsou definovány následovně:

T - Primární nádor

TX primární nádor nelze hodnotit, nebo nádor prokázán pouze na základě přítomnosti maligních buněk ve sputu nebo bronchiálním výplachu, ale není viditelný zobrazovacími vyšetřovacími metodami nebo bronchoskopicky

T0 bez známek primárního nádoru

Tis karcinom in situ

T1 nádor 3 cm nebo méně v největším rozměru, obklopený plící nebo viscerální pleurou, bez bronchoskopických známek postižení proximálněji než lobární bronchus (tj. ne na hlavní bronchus)

T2 nádor s některou z následujících velikostí či šířením:

• větší než 3 cm v největším rozměru
  
• postihuje hlavní bronchus, 2 cm a distálněji od kariny
  
• šíří se na viscerální pleuru
  
• je spojen s atelektázou nebo obstrukčním zánětem plic, který se šíří až k oblasti hilu, ale nepostihuje celou plíci

T3 nádor jakékoliv velikosti, který se šíří přímo do některé z následujících struktur: hrudní stěny (včetně nádorů horního sulku), bránice, mediastinální pleury, parietálního perikardu; nebo nádory hlavním bronchu ve vzdálenosti méně než 2 cm od kariny, ale bez postižení kariny; nebo spojen s atelektázou nebo obstrukčním zánětem celé plíce

T4 nádor jakékoliv velikosti, který se šíří do některé z následujících struktur: mediastinum, srdce, velké cévy, trachea, jícen, těla obratlů, karina; samostatný nádorový uzel (uzly) ve stejném laloku; nádor s maligním pleurálním výpotkem

Poznámky:

• 2) Neobvyklý povrchově se šířící nádor jakékoliv velikosti s invazivní komponentou ohraničenou na bronchiální stěnu, jež se může šířit proximálně k hlavnímu bronchu, je rovněž klasifikován jako T1.
  
  
• 3) Většina pleurálních výpotků u karcinomu plic je způsobena nádorem. Existují však ojediněle nemocní, u kterých je opakované cytologické vyšetření pleurální tekutiny negativní, výpotek není hemoragický ani nemá charakter exsudátu. Kde tyto nálezy a klinické zhodnocení ukazují na to, že výpotek nesouvisí s nádorem, tam by výpotek měl být vyloučen z kritérií pro určení stádia a nádor by měl být klasifikován jako T1, T2 nebo T3.

N - Regionální mízní uzliny

NX regionální mízní uzliny nelze hodnotit

N0 v regionálních mízních uzlinách nejsou metastázy

N1 metastázy ve stejnostranných peribronchiálních a/nebo stejnostranných hilových uzlinách a intrapulmonálních uzlinách, včetně postižení přímým šířením

N2 metastázy ve stejnostranných mediastinálních a/nebo subkarinálních mízních uzlinách (uzlině)

N3 metastázy v druhostranných mediastinálních, druhostranných hilových, stejnostranných či druhostranných skalenických nebo supraklavikulárních mízních uzlinách (uzlině)

M - Vzdálené metastázy

MX vzdálené metastázy nelze hodnotit

M0 nejsou vzdálené metastázy

M1 vzdálené metastázy, včetně samostatného nádorového uzlu(ů) v různých lalocích (stejnostranných nebo druhostranných)

Tato doporučení byla založena na studii souboru nemocných s PK čítajících 5 319 nemocných z jedné instituce, léčených především chirurgicky. Podle současných kritiků neprošla dostatečnou „validizací" jak interní, tak externí. Během let, kdy byla tato klasifikace používána, narůstal počet jejich kritiků, objevovaly se studie prokazující i uvnitř jednotlivých kategorií (např. v T1) podskupiny s odlišnou prognózou. Tak bylo například prokázáno ve studii 244 nemocných s nemalobuněčným BCA ve stadiu TNM IA, že je rozdílné 5leté přežívání v podskupině nemocných s malým nádorem pod 2 cm ve srovnání s osobami s nádorem velkým mezi 2-3 cm. Ve skupině 161 nemocných s „malým" nádorem, T1 =< 2 cm, bylo 5letého přežívání dosaženo v 77,2%, zatímco ve skupině 83 nemocných s T1 >= 2 cm bylo 5leté přežití pouze v 60,3%, p = 0,03.(1) I na základě výsledků této studie vyvstala otázka, zdali by se neměla dosavadní klasifikace přehodnotit.

V roce 1998 byl při Mezinárodní společnosti pro studium plicního karcinomu (IASLC) ustaven „Lung Cancer Staging Project", který vytvořil novou databázi a organizoval tvorbu nového doporučení pro 7. edici TNM klasifikace BCA. Databáze zahrnovala nemocné z let 1990-2000 a obsahovala údaje o více než 100 000 nemocných s plicním karcinomem. Pro analýzu byla použita data od 81 015 z nich; 67 725 mělo nemalobuněčný plicní karcinom (NSCLC) a 13 290 malobuněčný typ (SCLC). Výsledkem jsou statisticky ověřené návrhy změn, které mají lépe charakterizovat jednotlivé skupiny nemocných, lépe určují jejich prognózu a vzájemně se co nejméně překrývají. V tab. 3 jsou uvedeny navržené změny jednotlivých „tříd" TNM systému a z nich plynoucí rozdíly v budoucí klasifikaci.(2) Je navrženo, aby se charakteristika T1 rozdělila na podskupinu T1a, tedy nádor =< 2 cm, a podskupinu T1b s nádorem větším než 2 cm a menším než 3 cm. Tumor T2 se rozdělí na T2a, kam budou patřit nádory s velikostí mezi 3-5 cm, dále na T2b s nádorem velikosti >= 5 a =< 7 cm a T2 >= 7 cm se změní na T3.

Další nádorový uzel ve stejném laloku se bude označovat T3 (tedy již ne T4 jako v 6. edici), nádory v jiných ipsilaterálních lalocích se stanou T4 - dosud byly označeny jako M1 - a nádorové ložiska v opačné plíci budou označeny jako M1a. Nádory na pleuře, dosud stejně jako maligní pleurální a perikardiální výpotek označované jako T 4, budou napříště spadat do kategorie M1a, zatímco distanční metastázy budou označeny jako M1b. Současný systém klasifikace „N" se nemění.





Graf č. 2 znázorňuje v horní části Kaplan-Meyerovy křivky přežití nemocných podle dnes platné 6. edice TNM systému a v dolní části vypracované křivky přežití dle návrhů pro 7. edici. Nový návrh lépe vymezuje prognózu jednotlivých stadií, zejména zrušil „overlap" mezi stadii IB a IIA, lépe rozlišuje stadia IIA a IIB, lépe lze odhadnout prognózu podle velikosti nádoru a lépe určuje horší prognózu u osob s metastázami mimo hrudník ve srovnání s osobami s metastázami uvnitř hrudníku.

Z výše uvedeného vyplývá, že nová klasifikace bude lépe definovat jednotlivé typy nádorů a po jejím zveřejnění nezbývá než se s ní detailně seznámit. Věřím, že její aplikace pomůže lépe odhadnout rozsah, léčbu i prognózu nemocných s BCA.

Literatura

1. Port JL, Kent MS, Korst RJ, et al: Tumor size predicts survival within stage IA non-small cell lung cancer. Chest 2003; 124: 1828-33.
   
2. Goldstraw P., Crowley J., Chansky K. et al: The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours. J Thorac Oncol. 2007 Aug; 2(8):706-14.