Uzlinová metastáza bez známého primárního nádoru

Úvod

Za metastázu do krčních lymfatických uzlin při neznámém primárním nádoru (Tx N+) je považována metastáza, u které ani po podrobném vyšetření není nalezen zdroj, a tento se neobjevil ani po ukončení léčby⁽¹⁾

Výskyt

Výskyt TxN+ je udáván mezi 2 – 9 % všech nádorů hlavy a krku^(1,12) a zhruba u 2 – 5 % všech pacientů s metastázou karcinomu s neznámým primárním zdojem⁽⁶⁾. V 90 % jde o spinoca. Adenoca, maligní melanom či ostatní vzácnější nádory tvoří 10 %⁽¹²⁾. Interval mezi prvními symptomy a stanovením diagnózy bývá cca 3 měsíce. Nejčastěji jde o muže, ve věku 55 65 let. U nediferencovaných ca je průměrný věk nižší⁽¹⁾. TxN+ jsou nejčastěji zjištěny v oblasti II a III a primární nádor je většinou lokalizován v oblasti hlavy a krku, často ve Waldayerově okruhu. Při lokalizaci supraklavikulárně je pak primární zdroj často nalezen infraklavikulárně ⁽¹²⁾. Mezi Tx N+ se počítá i náhodný nález kancerizované laterální krční cysty, u které je nutno pátrat po zdroji rovněž v oblasti Waldayerova okruhu⁽⁶⁾

Vyšetřovací postupy

Diferenciální diagnostika krčních resistencí zahrnuje zánětlivá, vrozená a nádorová onemocnění. U pacientů pod 40 let jde nejčastěji o benigní léze, méně často zánětlivé nebo vrozené onemocnění. Nad 40 let je 80 % mimothyreoidálních resistencí na krku nádorových, z toho 80 % maligních⁽⁴⁾.

U všech pacientů se zduřením na krku je po cílené anamnéze indikováno podrobné vyšetření ORL oblasti včetně fibroskopie, palpace kořeně jazyka a orofaryngu, vyšetření kůže hlavy a krku, sonografie krku a biopsie podezřelých míst. Při pátrání po primárním zdroji je nutné se orientovat na spádovost jednotlivých oblastí hlavy a krku do krčních sektorů I VI^{(6, 8, 11, 12, 16)}.

Pokud se nezjistí tumor v ORL oblasti, je indikována FNAB (fine needle aspiration biopsy). Ta umožní diferenciaci mezi epiteliáními tumory na jedné straně a lymfomy, thyreoidálním ca a maligním melanomem na druhé straně⁽¹¹⁾. Specificita a sensitiva FNAB u spinoca je udávána u zkušeného cytologa až v 99 % hodnotitelných vzorků, u thyreoideálních ca 95 %⁽²⁾. Za výhodné se považuje cytologická diferenciace spinoca na keratinizující a nekeratinizující a provedení in situ hybridizace na HPV. Pozitivní HPV a nekeratinizující spinoca ukazují na zdroj v oblast orofaryngu ^(15).

Jeli N+ lokalizována v nadklíčkové oblasti nebo se jedná o adenoca, pak je často primární tumor uložen infraklavikulárně (plíce 40 %, GIT 12 %) nebo ve 20 % ve štítné žláze⁽¹⁶⁾. Je potřeba došetřit i tyto lokality: CT hrudníku a břicha, EGDFS, kolonoskopie, tracheobronchoskopie^(1).

Pokud není nalezen zdroj, je indikováno rtg (CT) plic, CT nebo NMR hlavy a krku od baze lební k horní hrudní apertuře s kontrastem^{(6, 11)}. Podrobným vyšetřením se primární zdroj nalezne ve více než 40%^(8). V současné době je k detekci primárního ložiska používáno PET nebo PET-CT vyšetření. Odhalení primárního zdroje je při celotělovém PET uváděno mezi 14 % 31 %^{(9, 10, 14)}, při PET CT až 44 %⁽¹⁴⁾. Negativní PET nebo PET-CT nevylučují nutnost pečlivého vyšetření pacienta^{(9, 10)}. PET nebo PET CT je nutné naplánovat před provedením biopsií.

U pacientů s nenalezeným primárním zdrojem je dále indikováno direktoskopické vyšetření v celkové anestesii, panendoskopie a biopsie podezřelých míst. Využití NBI (narrow band imaging) fibroskopie může lépe detekovat podezřelá místa, vhodná k biopsii⁽¹³⁾. Pokud nejsou patrná taková místa, je indikována jednostranná tosillektomie: 25 % nádorů je lokalizováno zde(6). Někteří autoři doporučují i oboustrannou tonsillektomii, jako argment uvádí 10 % kontralaterálních primárních tumorů^(7,12). Nalezení primárního zdroje je důležitépro cílenou léčbu a vyhnutí se radioterapii (RT) ze širokého pole se všemi vedlejšími efekty⁽¹²⁾.

Pokud všechna vyšetření ukazují TxN+ a screeningem jsou vyloučeny vzdálené metastázy, je indikována otevřená biopsie s kryohistologií^(1,16)

Léčba

Při kryohistologickém potbrzení metastázy epiteálního tumoru a operabilitě nálezu je indikována konverze na blokovou krční disekci. Pacient by měl být o tomto postupu pečlivě informován a připraven^(1,16). Následná kombinace léčby závisí na pN. U pN1 bez extrakapsulární expanze je nejčastěji indikována adjuvantní RT na oblast krku a kurativní RT na oblasti možného primárního zdroje. U pN2 3 bez extrakapsulární expanze je preferována konkomitantní chemo/RT. U extrakapsulární expanze je indikována chemo/RT nezávisle na pN. U rozsáhlých inoperabilních nálezů na krku je rovněž indikována chemo/RT ⁽¹¹⁾.

Prognóza

  5-leté přežití je uváděno mezi 30 – 69 % dle N statu^(1,3,4). N status je nejdůležitější prognostický faktor⁽³⁾ Vyšší věk pacienta a pouze paliativní léčba jsou považovány za nepříznivá prognostická kritéria⁽⁴⁾. Naopak lepší výsledky jsou u pacientů, u kterých se po ukončení léčby primární nádor již nezjistí⁽²⁾.

Literatura

1. Calabrese L. et al.: Diagnosis and management of neck metastases from an unknown primary. Acta Otorhinolaryngol. Ital..,  2005 Feb;25(1):2-12.
2. Close  L.G, Larson D.L., Shah J.P.: Essentials of head  and neck oncology. Thieme, 1998.
3. Grau  C,  Johansen  LV,  Jakobsen  J,  Geertsen  P, Andersen  E,  Jensen  BB.  Cervical  lymph  node metastases from unknown primary tumours. Results from a national survey by the Danish Society for Head and Neck Oncology. Radiother Oncol. May 2000;55(2):121-9.
4. Huang  CC,  Tseng  FY,  Yeh  TH,  et  al.  Prognostic  factors  of  unknown  primary  head  and  neck squamous cell carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg. Sep 2008;139(3):429-35. .
5. Goldenberg D. Et al.:Cystic metastasis from head and neck squamous cell cancer: a distinct disease variant? Head Neck, 2006, 28(7): 633-8.
6. Jereczek-Fossa  BA,  Jassem  J,  Orecchia  R.  Cervical  lymph  node  metastases  of  squamous  cell carcinoma from an unknown primary. Cancer Treat Rev. Apr 2004;30(2):153-64.
7. Koch WM, Bhatti N, Williams MF, Eisele DW. Oncologic rationale for bilateral tonsillectomy in head and neck squamous cell carcinoma of unknown primary source. Otolaryngol Head Neck Surg. Mar 2001;124(3):331-3.
8. Mendenhall  WM,  Mancuso AA,  Parsons  JT,  Stringer  SP,  Cassisi  NJ.  Diagnostic  evaluation  of squamous cell carcinoma metastatic to cervical lymph nodes from an  unknown head and neck primary site. Head Neck. Dec 1998;20(8):739-44.
9. Miller FR, Hussey D, Beeram M, Eng T, McGuff HS, Otto RA. Positron emission tomography in the management of unknown primary head and neck carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. Jul 2005;131(7):626-9.
10. Miller FR, Karnad AB, Eng T, Hussey DH, Stan McGuff H, Otto RA. Management of the unknown primary carcinoma: long-term follow-up on a negative PET scan and negative panendoscopy. Head Neck. Jan 2008;30(1):28-34.
11. NCCN guidelines version 1.2012, Head and Neck Cancers, Occult primary,
12. Schmalbach CE, Miller FR. Occult primary head and neck carcinoma. Curr Oncol Rep. Mar 2007;9(2):139-46.
13. Tomamasa   Haiashi et al.:Usefulness of Narrow-band Imaging for Detecting the Primary Tumor Site in Patients with Primary Unknown Cervical Lymph Node Metastasis. Jpn J Clin Oncol. 2010 June; 40(6): 537–541.
14. Waltonen  Joshua  D.  Et  al.:  Metastatic  Carcinoma  of  the  Neck  of  Unknown  Primary OriginEvolution   and   Efficacy  of   the   Modern Workup.Arch   Otolaryngol   Head   Neck   Surg. 2009;135(10):1024-1029.
15. Zhang MQ, El-Mofty SK, Davila RM. Detection of human papillomavirus-related squamous cell carcinoma cytologically and by in situ hybridization in fine-needle aspiration biopsies of cervical metastasis: a tool for identifying the site of an occult head and neck primary.  Cancer. Apr 25 2008;114(2):118-23.
16. Klozar J. et al.: Speciální otorinolaryngologie. Galén, 2005.