Zkušenosti z KOC Nemocnice České Budějovice, a.s., s léčbou karcinomu rtů brachyradioterapií

Předneseno pod názvem: Brachyterapie v léčbě nádorů rtu - zkušenosti KOC České Budějovice

Úvod
Anatomická struktura rtu se rozděluje na 3 části: l. kožní část rtu, 2. červeň rtu (suchá sliznice) a 3. slizniční část rtu v ústním vestibulu (vlhká sliznice). Laterálně je ret vymezen retními komisurami, kraniálně zevně nasolabiální rýhou kaudálně zevně mentolabiální rýhou, vnitřně pak kraniálně a kaudálně gingivolabiálními záhyby.
Lymfatická drenáž rtů směřuje do submentálních, submandibulárních a subdigastrických lymfatických uzlin. V případě rozvoje metastáz bývají nejčastěji postiženy uzliny submandibulární.
V případě paramediální lokalizace tumoru je vysoké riziko rozvoje oboustranných metastáz.

Histologie
90 % dlaždicobuněčný karcinom
10 % basaliomy, vzácné sarkomy, cylindromy, melanomy

Dlaždicobuněčný karcinom 4 stupňový grade: G1 dobře diferencovaný, G2 mírně diferencovaný, G3 špatně diferencovaný, G4 nediferencovaný

Nezjištěna statisticky významná korelace mezi stupněm diferenciace a biologickým chováním nádoru. Přítomnost vaskulární invase = negativní prognostický faktor. Lokalizace nádoru v oblasti dolního rtu je prognosticky příznivější oproti nádorům v oblasti komisury a horního rtu.

Etiologie: ret představuje oblast s jak slizniční, tak kožní složkou, proto jsou rizikové faktory pro vznik nádorů multifaktoriální jednak jako pro nádory dutiny ústní: tabák, alkohol, špatná ústní hygiena, virové infekce, tak především rizikovost solární expozice
(vysoké riziko pro osoby pracující v zevním prostředí). Typicky se nádory rtů objevují u osob vyššího věku zpravidla nad 65 let.

Přednádorová stadia
Termín leukoplakie představuje pouze klinický popis aspekčního nálezu bělavých skvrn sliznice, které
pevně lpějí k podkladu, tento nález představuje patologicky změněné oblasti sliznice, jejich skutečný význam může přinést až histologické vyšetření.
Pod obrazem leukoplakie se může skrývat škála slizničních změn, od hyperkeratózy po časný
invazivní karcinom, avšak také změny typu mykotické infekce, lichen planus nebo další benigní procesy.

TNM klasifikace ret
Stadia onemocnění:
KS 0 Tis N0 M0
KS I T1 N0 M0
KS II T2 N0 M0
KS III T3 N0 M0 , T1-3 N1 M0
KS IVA T4a N0 M0 , T4a N1 M0 , T1-T4a N2 M0
KS IVB jakékoliv T N3 M0, T4b jakékoliv N M0
KS IVC jakékoliv T jakékoliv N M1

Časná stadia (KS I a II), Pokročilá stadia ( KS III a IV).

Typy tumorů rtu: exofytický, ulcerovaný, infiltrující.

Standardní vyšetření klinický staging
Anamnéza-
Fysikální vyšetření palpace, aspekce
(je nutné pečlivé zhodnocení předléčebného rozsahu tumoru a celkového stavu okolních anatomických struktur (stav dutiny ústní, chrupu a regionálních lymfatických oblastí) Zhodnocení celkového stavu pacienta (věk, stav alimentace, komorbidity). Histologická verifikace tumoru. UZ vyšetření uzlin submandibulárních a krční oblasti, jater. RTG S+P

Terapie:
Časná stadia (stadium I a II) jsou ve vysokém procentu vyléčitelná chirurgickým výkonem, nebo radioterapií (EBRT x BRT)
Chirurgická léčba je vhodná v případě T1 (do 2 cm) a menších T2 tumorů dolního rtu, kdy lze očekávat nepřítomnost efetu pooperačního nedovření rtů a přijatelný kosmetický efekt. Radioterapie při použití EBRT nebo BRT lze očekávat lepší funkční a kosmetický výsledek (intaktnost kůže a svalové inervace), lze ji upřednostnit, pokud by chirurgická léčba vyžadovala provedení rekonstrukčního výkonu.
Některými autory doporučována u tumorů větších než 2 cm a nádorů zasahujících do ústního koutku.
Kurabilita 90 – 100 %.
Přítomnost pozitivních okrajů excize a hloubka tumorózní infiltrace nad 5 mm představují zvýšené riziko pro rozvoj lokální recidivy a tyto případy je vhodné léčit kombinovanou léčbou. Větší léze je vhodné léčit EBRT platí v případě indikace k ozáření primárního tumoru a regionální lymfatické oblasti (i při klinickém N0).
Brachyradioterapii lze použít též jako metodu pro doplnění dávky do zejména větších nádorů, nebo do bulky uzlinových metastáz.
Dle revize publikovaných klinických trialů je nepříznivé prodlužování léčebného schématu, které vede k výraznému zhoršení lokální kontroly onemocnění. (PDQ).

Pokročilá stádia (stádium III a IV) vyžadují zpravidla kombinovaný léčebný přístup chirurgie + radioterapie, eventuálně zařazení chemoterapie u velmi pokročilých tumorů.
Poznámka: Výjimkou jsou pacienti s malým T3 tumorem N0 M0, kdy lze ještě indikovat pouze samotný chirurgický výkon, nebo pouze samotnou radioterapii.

Chirurgické výkony v této indikaci mohou být značně variabilní s ohledem na velikost a lokalizaci léze a s eventuální potřebou rekonstrukčního výkonu.
Při léčbě pokročilých stádií narůstá riziko postižení spádových lymfatických uzlin: submentální, submandibulární etáž Ia a Ib a u horního rtu také i horní hluboké jugulární uzliny etáž II v léčebném schématu již nutně zvažována elektivní uzlinová disekce či elektivní uzlinová radioterapie.
-rizikovost výskytu meta ve spádových uzlinách dle velikosti T (ESTRO) u T1 2 % , u T2 6%, u T3 15 – 30%.
V procesu rozhodování o způsobu léčebného postupu hraje významnou roli také očekávaný funkční a kosmetický výsledek a zároveň celkový zdravotní stav pacienta a jeho schopnost spolupráce. Zde je širší prostor pro uplatnění individuálních zkušeností daného centra.

Brachyradioterapie nádorů rtů
Brachyradioterapi lze indikovat u cca 90 % případů nádorů rtů.
Více než 90 % případů nádoru rtů lze léčit brachyradioterapií samotnou.

Vhodná indikace pro rozsah tumoru T1-T3:
Cílový objem pro brachyradioterapii obsahuje celý objem (palpačně a vizuálně) patrného rozsahu tumoru s bezpečnostním lemem 0,5 cm 1 cm. PTV pro BRT v dané indikaci = CTV, protože pokud je BRT implantace (templaty a plastické jehly) dobře fixována, je možnost jejího pohybu vůči tumoru jen minimální.

Technika intersticiální aplikace brachyradioterapie – punktury, aplikátory dnes převážně s použitím malých nosičů Ir 192. Standardně vhodné použití individuálně zhotoveného chrániče protilehlého rtu a přilehlé gingivy (min. 2 mm silná olověná tvarovaná destička).

Plánování a výpočet dávek buď na základě ortogonální RTG projekce, nebo na základě plánovacího CT zobrazení. Využití dávkového příkonu zpravidla LDR nebo HDR.
ESTRO doporučené dávky LDR: 60 65 Gy pro T1, 65-70 Gy pro T2, pro velké tumory lze eventuálně použít dávky 70 75 Gy avšak v oblasti takových vysokých dávek již značně narůstá riziko poirradiačních komplikací (zejména kosmetických), které jsou neúměrné léčebnému benefitu navýšené radiační dávky.

Cílem této práce je prezentace vlastních zkušeností brachyradioterapeutického oddělení nemocnice České Budějovice v intersticiální léčbě punktuře ca rtu HDR brachyradioterapií. Soubor 8 pacientů s diagnózou karcinomu horního, nebo dolního rtu, rozsah tumoru T1-T2, v 7 případech histologicky spinocelulární karcinom, v 1 případu histologicky basaliom, dle stagingových vyšetření bez známek meta postižení lymfatických uzlin, bez známek generalisace. KS I, KS II.

Indikace intersticiální brachyradioterapie převážně jako samostatné kurativní metody, použití přístroje Gammamed se zdrojem HDR Ir 192, punktura v uspořádání dle Pařížského dozimetrického systému s plánovacím systémem Brachyvision na podkladě RTG ortogonálních snímků, nebo plánovacého
CT. Ozáření 2 x denně, jednotlivá dávka na frakci 3 Gy, celkový počet frakcí 16, BED pro LDR cca 63 66
Gy. Při použití dané léčebné metody dosaženo CR ve 100 %, v průběhu follow up zatím bez záchytu lokálních recidiv onemocnění či generalizace, v souboru dosaženo velmi příznivých kosmetických efektů.

Problematická pro tuto léčebnou metodu je značná zejména časová náročnost této léčebné metody jak pro pacienta (vyžadující 100% spolupráci a vysokou míru trpělivosti), tak pro personál.

Literatura

1. Lip and Oral Cavity Cancer Treatment PDQ 2012
2. Th GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy Gerbaulet, Potter et al 2002
3. Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary approach, 3rd edition Harrison LB, Sessions RB, Hong  WK 2009
4. Brachytherapy for lower lip epidermoid cancer tumoral and treatment factors influencing reccurences and complications . Radiother Oncol 1994
5. Radiační onkologie Šlampa, Petera et al. 2007