36. PREDIKTIVNÍ VYŠETŘENÍ SOLIDNÍCH NÁDORŮ

Hormonální léčba karcinomu prsu

Nepodkročitelné minimum:

  • IHC vyšetření ER a PR v nádorové tkáni u všech nově diagnostikovaných invazivních karcinomů, hranice nukleární positivity je 1 % nádorových buněk. Predikce hormonální léčby při 1–10 % pozitivitě ER je nejistá. Negativita PR indikuje horší odpověď na hormonální léčbu. 
  • Stanovení proliferačního indexu Ki67. Nádory s nízkým proliferačním indexem (hranice stanovena vyšetřující laboratoří v rozmezí 10-20 %) mají nižší senzitivitu k chemoterapii a lepší dlouhodobou prognózu.

Doporučená vyšetření:

  • Vyšetření amplifikace genu pro cyklin D1 – pozitivní nádory mají preferenční účinnost inhibitorů aromatázy – na vyžádání onkologa.
  • IHC vyšetření ER a PR v nádorové tkáni duktálních karcinomů in situ – na vyžádání onkologa.

Cílená léčba anti-Her-u karcinomu prsu; k indikaci anti-HER2 léčby (trastuzumab, lapatinib, pertuzumab) – je vyžadováno vyšetření v jedné z referenčních laboratoří*

Nepodkročitelné minimum:

  • vyšetření HER-2/neu se provádí automaticky u všech nově diagnostikovaných invazivních karcinomů metodou IHC/ ISH:

HER2 core cut

Primární laboratoře – IHC standardní, případy 2+ a 3+ a případy negativní (0, 1+) se zvýšenou pravděpodobností diskordantního fenotypu* se zasílají do RL:

  • Nádory se ztrátou exprese jednoho z receptorů (ER nebo PR) a současně jiné než tubulární, lobulární, mucinózní nebo papilární jsou zaslány do referenční laboratoře na základě indikace onkologa.
  • Nádory se ztrátou exprese obou receptorů (ER a PR) - tj. triple negativní a současně jiné než tubulární, lobulární, acinózní
    nebo papilární jsou zaslány do referenční laboratoře automaticky.

Referenční laboratoře – vždy IHC certifikovaným kitem, další postup závisí na výsledku tohoto vyšetření:

a) případy 3+ jsou považovány za pozitivní a dále se ISH netestují,
b) případy 2+ se automaticky vždy došetří ISH
c) případy negativní (0 a 1+) se zvýšenou pravděpodobností diskordantního fenotypu dle histologického nálezu se došetří ISH:

c1) nádory se ztrátou exprese jednoho z receptorů (ER nebo PR) na základě indikace onkologa.
c2) nádory se ztrátou exprese obou receptorů (ER a PR) – tj. triple negativní – automaticky.

HER2 resekáty

Pokud je výsledek z core cut znám a je „definitivně pozitivní“ (tj. z RL 3+ nebo ISH+), vyšetření se neopakuje. 
Pokud je výsledek z core cut znám a je negativní/sporný, platí totéž, co pro core-cut, tj: automaticky IHC v primární laboratoři, případy 2+ a 3+ a případy 0 či 1+ se zvýšenou pravděpodobností diskordantního fenotypu se automaticky zasílají do RL a zde se postupuje identicky jako u core cut. Pokud výsledek z core cut znám není, vyšetření je provedeno na žádost onkologa. Jiné metody pro stanovení HER2 (např. RT-PCR) nejsou indikovány. Výsledek vyšetření HER2 má vždy v závěru obsahovat explicitní vyjádření, zda nádor splňuje či nesplňuje současná kritéria HER2 pozitivity.

Doporučená vyšetření:

  • amplifikace genu TOP2A – pozitivní nádory mají preferenční odpověď na kombinace trastuzumabu s antracyklinovým režimem, je-li tato kombinace klinicky možná – provádí se na vyžádání onkologa

Cílená léčba anti-EGFR (erlotinib, gefitinib, afatinib) u nemalobuněčného plicního karcinomu – je vyžadováno vyšetření v jedné z referenčních laboratoří*

Nepodkročitelné minimum:

  • Provádí se vyšetření mutací v exonech 18-21 genu EGFR. Z malých vzorků, kde je předpoklad nemožnosti vyšetření doplnit v budoucnu vzhledem k jeho malému rozměru (bronchoskopické odběry, transparietální biopsie, apod.) automaticky v RL u definovaných morfologických subtypů (adenokarcinom, NSCLC spíše adenokarcinom, NSCLC NOS) v momentě stanovení dg.
  • EGFR v resekátech nebo ostatních histologických typech je testováno na vyžádání onkologem
  • Liquid biopsie (detekce mutací EGFR v ctDNA jako prediktoru TKI u ca plic) – vyšetření z krve.

Indikováno u NSCLC ve dvou základních situacích:
1) v případě nemožnosti vyšetření z bioptického materiálu u NSCLC při prvotním stanovení diagnózy,
2) u nemocných s recidivou/progresí nádoru při léčbě TKI - detekce rezistenční mutace T790M. Zde závisí na rozhodnutí ošetřujícího onkologa, zda jako metodu první volby pro identifikaci T790M provede novou biopsii nádoru nebo odběr pro liquid biopsii (v případě, že odběr představuje vysoké riziko komplikací pro pacienta a je proto
druhou volbou).
V obou případech ( 1) i 2)) se liquid biopsie testují ve stejné síti RL jako mutace ve tkáni, stejnou metodou. 

Poznámky:

a) prokázaná mutace v plazmě má stejnou prediktivní váhu pro indikaci léčby TKI, jako průkaz mutace ve tkáni,
b) negativní výsledek v liquid biopsii nevylučuje přítomnost mutace v nádoru. V případě, že lze provést intervenci a odebrat tkáň, mělo by následovat vyšetření ze tkáně.

Cílená léčba inhibitory ALK resp. ROS1 kinázy (crizotinib, ceritinib, alectinib, lorlatinib, cabozantinib,
entrectinib apod.) u nemalobuněčného plicního karcinomu - je vyžadováno vyšetření v jedné z referenčních laboratoří*

Nepodkročitelné minimum:

  • ALK

Standardní IHC v RL u definovaných morfologických subtypů (adenokarcinom a spol.) v momentě stanovení dg – automaticky u malých vzorků případy 3+jsou pozitivní, dále se neověřují FISH případy 0 jsou negativní, dále se neověřují FISH případy 1 + a 2+ jsou nejisté (cca 5% všech testovaných), dále se ověřují FISH či molekulárními metodami (NGS, PCR). Pokud je vyžádáno onkologem ALK v resekátech nebo u jiných histologických typů je testován na vyžádání onkologem.

  • ROS1

Standardní IHC v RL u definovaných morfologických subtypů (adenokarcinom a spol.) v momentě stanovení dg – automaticky u malých vzorků, Případy s jakoukoli pozitivitou 1+, 2+, 3+ se dále ověřují FISH či molekulárními metodami (NGS, PCR). Jen cytogeneticky (FISH) či molekulárně potvrzené pozitivní případy jsou považovány za
definitivně pozitivní. Pokud je vyžádáno onkologem ROS-1 v resekátech nebo u jiných histologických typů, je testován na vyžádání onkologem.

Cílená léčba anti-EGFR (cetuximab, panitumumab) u kolorektálního karcinomu – je vyžadováno vyšetření v jedné z referenčních laboratoří*

Nepodkročitelné minimum:

  • aktivační mutace genů rodiny RAS (KRAS a NRAS) v exonech 2, 3 a 4 – pacienti nemají odpověď na inhibitory EGFR.
    Testování se provádí na vyžádání onkologa. Výsledek vyšetření RAS má vždy v závěru obsahovat explicitní vyjádření,
    zda v nádoru byla či nebyla prokázána mutace genu KRAS v kodonech 12, 13, 59, 61, 117, 146 a genu NRAS v kodonech
    12,13, 59, 61, 117, 146 a zda tak nádor je či není RAS wild type ve smyslu aktuálně platných indikačních kritérií anti-EGFR
    cílené léčby.

Doporučená vyšetření:

  • aktivační mutace genu BRAF u nádorů s RAS wt – pacienti mají obecně horší prognózu a vyšetření má i prediktivní význam s ohledem na volbu chemoterapie. Vyšetření se provádí výhradně na žádost onkologa.
  • vyšetření mikrosatelitní instability (MSI) analýzou DNA nebo „mismatch repair (MMR)“ proteinů imunohistochemicky: pacienti s CRC v klinickém stadiu II s nádory s vysokou MSI (defektní MMR) mají lepší prognózu. Vyšetření má také screeningový význam s ohledem na Lynchovu chorobu. Vyšetření se provádí výhradně na žádost onkologa.

Biologická léčba maligního melanomu BRAF inhibitory – je vyžadováno vyšetření v jedné z referenčních laboratoří*

Nepodkročitelné minimum:

  • vyšetření mutace BRAF V600 se provádí výhradně na vyžádání onkologem v referenční laboratoři.

Biologická léčba gastrointestinálního stromálního tumoru (GIST)

Doporučená vyšetření:

  • vyšetření mutací c-kit v exonech 9, 11, 13, 17,
    – nádory s mutacemi v exonu 11 jsou nejvíce senzitivní k terapii imatinibem,
    – nádory s mutacemi v exonu 9 jsou méně senzitivní k terapii imatinibem, ale mohou odpovídat na léčbu vysokými
    dávkami imatinibu a na léčbu sunitinibem (v druhé linii).
  • vyšetření mutací PDGFRa v exonech 12, 14, 18,
    – nádory s mutací D842V v exonu 18 jsou rezistentní k terapii imatinibem.
  • nádory wild-type – jsou méně senzitivní k terapii imatinibem.

Cílená léčba anti-HER-2 (trastuzumab) u karcinomu žaludku – je vyžadováno vyšetření v jedné z referenčních laboratoří*

Nepodkročitelné minimum:

  • vyšetření HER-2/neu se provádí výhradně na vyžádání onkologem pouze v referenční laboratoři. IHC výsledek 3+ musí být vždy konfirmován in situ hybridizační metodou (ISH – tj. FISH, CISH nebo SISH). Případy 2+ se ISH zatím nevyšetřují.

Cílená léčba anti-PDL-1 napříč diagnózami – je vyžadováno vyšetření v jedné z referenčních laboratoří*

Testování PD-L1 NSCLC

Primobiopsie: Z malých vzorků, kde je předpoklad nemožnosti vyšetření doplnit v budoucnu vzhledem k jeho malému rozměru (bronchoskopické odběry, transparietální biopsie, apod.), automaticky v RL u všech typů NSCLC imunohistochemický průkaz: exprese PD-L1 v době diagnózy.
Rebiopsie, resekáty: na vyžádání onkologa

Testování PD-L1 u ostatních diagnóz

Indikace onkologem za předpokladu existence dostupné léčby

  • Testování bude provedeno protilátkou /diagnostickým kitem/, schválenou a klinicky validovanou pro danou indikaci
    (typ a lokalizace nádoru + linie léčby + léčivý přípravek). Výsledky dosažené protilátkami 22C3, 28-8 nebo SP263 lze v
    současné době považovat za vzájemně zaměnitelné. Pro léčivý přípravek atezolizumab je nutno použít IVD test s protilátkou
    SP142 (aktuálně není testování hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění).
  • Výsledek musí být reportován podle použitého způsobu skórování takto:
    TPS (tumor proportion score):
    • „Negativní – exprese PD-L1 zastižena v < 1 % nádorových buněk“.
    • „Pozitivní – exprese PD-L1 zastižena v XY % nádorových buněk“.
    CPS (combined positive score) uvedení číselné hodnoty bez dalšího komentáře.
    IC (immune cells) uvedení celkové procentuální pozitivity imunitních buněk, bez dalšího komentáře.

Testování somatických mutací BRCA ve tkáních karcinomu ovaria nebo karcinomu pankreatu – je vyžadováno vyšetření v jedné z referenčních laboratoří*

Nepodkročitelné minimum:

Je prováděno v referenčních laboratořích na podkladě indikace onkologem.

Cílená léčba solidních nádorů, u kterých je prokázána přestavba v genech NTRK (larotrektinib, entrektinib) – je vyžadováno vyšetření v jedné z referenčních laboratoří*

Geny NTRK1-3 kódují TRK receptory pro růstové faktory – neurotrofiny. TRK receptory mají tyrosinkinázovou aktivitu.
Patologická aktivace TRK receptorů vede k nádorovému růstu. NTRK fúze je aktivační mutací (tzv. driver) napříč solidními nádory. NTRK fúze je velmi vzácná aberace, celkově se vyskytuje u méně než 1% pacientů se solidními nádory. U některých vzácných nádorů je frekvence této fúze vyšší (například sekreční karcinom slinných žláz mammárního typu – MASC, sekreční karcinom prsu). NTRK genové fúze byly detekovány u více než 20 typů solidních nádorů. Fúzi genů NTRK v buňkách nádorové tkáně je možné detekovat řadou metod. Velmi senzitivní a specifická je metoda sekvenování nové generace (NGS), vzhledem k velmi nízké frekvenci mutací je vhodné provádět skríning imunohistochemicky.

Nepodkročitelné minimum:

  • vyšetření NTRK fúzí se provádí výhradně na vyžádání onkologem pouze v referenční laboratoři. Volba metody je v kompetenci laboratoře, u většiny nádoru je vzhledem k velmi nízké frekvenci mutací vhodné provádět skríning imunohistochemicky. Larotrektinib ani entrektinib však nemají k 1. 1. 2021 stanovenu úhradu z prostředků zdravotního pojištění, ani testování genetických aberací z nádorové tkáně tedy aktuálně není hrazeno z prostředků zdravotního pojištění.

Cílená léčba nádorů prsu, u kterých je prokázána mutace v genu PI3K (alpelisib) – je vyžadováno vyšetření v jedné z referenčních laboratoří*

  • vyšetření PI3K mutací se provádí výhradně na vyžádání onkologem pouze v referenční laboratoři. LP však nemá k 1. 1. 2021 stanovenu úhradu z prostředků zdravotního pojištění, ani testování mutací z nádorové tkáně tedy aktuálně není hrazeno z prostředků zdravotního pojištění.

Vysvětlivky:

EGFR1 – receptor pro epidermální růstový faktor 1; ER - estrogenový receptor; ISH - in situ hybridizace; FISH - fluorescenční in situ hybridizace;
CISH - chromogenní in situ hybridizace; SISH - in situ hybridizace s impregnací stříbrem; IHC - imunohistochemie;
PCR - polymerázová řetězová reakce; PR - progesteronový receptor; TOP2A - gen pro topoizomerázu lialfa; GIST - gastrointestinální stromální tumor; NSCLC - nemalobuněčný karcinom plic; NOS - blíže nezařazený (not otherwise specified); ALK- kináza anaplastického lymfomu.

Obecné poznámky:

Prediktivní vyšetření nádorů jsou v současné době realizována na základě dohody mezi ČOS, SČP a VZP. Jedná se o oblast velmi dynamickou a algoritmy testování i spektrum vyšetřovaných markerů se průběžně mění dle dostupnosti léčby. Vyšetření jsou prováděna v některé z RL majících oprávnění příslušné vyšetření provádět (viz seznam na konci kapitoly), a to validovanou a externím hodnocení kvality periodicky ověřenou metodou.

Pro stanovení prediktivních markerů se využívají imunohistochemické metody a metody molekulární biologie – masivně paralelní sekvenování (NGS), metody reverzní hybridizace na stripech, PCR v různých modifikacích, in situ hybridizace (FISH, CISH a SISH), Sangerovo sekvenování a další. Volba metody je na každé laboratoři a může se mezi laboratořemi lišit.

* Seznam referenčních laboratoří pro vyšetřování prediktivních markerů

Bioptická laboratoř, Plzeň (HER2, RAS, EGFR, ALK, BRAF, BRCA1/2)
Fingerlandův ústav patologie, Hradec Králové (HER2, RAS, EGFR, ALK, BRAF, BRCA1/2)
Referenční laboratoř LF UP, Olomouc (HER2, RAS, EGFR, ALK, BRAF)
Oddělení onkologické patologie, MOÚ Brno (HER2, RAS, EGFR, ALK, BRAF, BRCA1/2)
Ústav patologie a molekulární medicíny, 2. LF UK a FN Motol, Praha (HER2, RAS, EGFR, ALK, BRAF)
Ústav patologie 1. LF UK a VFN v Praze (HER2, RAS, EGFR, ALK, BRAF, BRCA1/2)
Ústav patologie a molekulární medicíny 3.LF UK, Thomayerova nemocnice, Praha (RAS, EGFR, ALK, BRAF)
AeskuLab Patologie (HER2)
FN Brno (HER2, RAS, EGFR, ALK, BRAF)
Laboratoře Agel, Nový Jičín (HER2, RAS, ALK, EGFR, BRAF, BRCA1/2)
CGB Ostrava (HER2, RAS, ALK, EGFR, BRAF)

Pozn.: všechny RL mají možnost testovat expresi PD-L1 i ROS-1, pro informaci jestli toto testování nabízejí je nutno kontaktovat příslušnou RL.

Redakční poznámky:
Upozorňujeme, že jednotlivé laboratoře mají nasmlouvány různé prediktory a že seznam laboratoří se může v průběhu času měnit. Informujte se v laboratořích, nebo sledujte stránky Společnosti českých patologů (www.patologie.info) a České onkologické společnosti (www.linkos.cz).