Absolutní a relativní kontraindikace parciálních výkonů u časných stádií karcinomu prsu

Téma vyvolává řadu otázek na optimální indikaci, rozsah chirurgického výkonu a kombinace operační léčby s dalšími onkologickými léčebnými modalitami. Jsme si vědomi, že na řadu otázek v léčbě časného karcinomu prsu není dosud jednoznačná a tedy absolutní odpověď - existuje řada kontroverzí.

Co je příčinou tohoto stavu

1. Informace z laboratoří – nově zjištěná fakta
   - imunohistochemie
   - molekulární biologie
   - detekce genetických změn
   
2. Nové možnosti diagnostiky a kontroly C50
   - vakuová biopsie, digitální MG, NMR atp.
   
3. Předběžné a konečné výsledky četných studií z oblasti lokoregionální a systémové léčby .
   
4. Existence, výsledky a zkušenosti nastartovaného a již probíhajícího skríningu C50.

Jaký je důsledek?

1. Stupeň poznání se neustále vyvíjí a názor na karcinom prsu se upřesňuje.
2. Možnost / nezbytnost aplikace nových či modifikovaných postupů v oblasti komplexní péče C50.
3. Řada nových rozporů

- Klasifikace a stádia C50, versus rizikové faktory a prediktivní faktory prognózy

Časné stádium C50 – o co jde?
TNM klasifikace – kvantitativně morfologická klasifikace
- umožňuje třídění C50 na stádia
- neposkytuje zcela jasné vodítko pro léčbu (stejné stádium může být léčeno různě)
- nepostihuje výrazně biologicko-histologickou kvalitu nádoru
- poskytuje právní ochranu v léčbě – lege artis

Časné stádium C50:
- stádium 0 (Tis N0 M0) - není pochybnosti
- stádium I (T1 N0 M0) - není pochybnosti
- stádium IIa (T2 N0 M0) - kontroverzní stádium
(T1 N1 M0) - kontroverzní stádium

N1 = nádor který (byť regionálně) již metastazoval
T2 = s růstem T roste i pravděpodobnost postižení N a kostní dřeně
(T = 5 cm znamená až 70% pozitivních N - viz literární odkazy

Z praktické zkušenosti se nabízí rozlišování pojmu:
- časný lokálně nepokročilý tumor bez rizikových faktorů
- časný lokálně nepokročilý tumor s rizikovými faktory
(T > 2cm, N1, G = 2,3 , HR neg., BRCA1,2 poz., Her-2-neu poz., exprese p53, věk < 35 let)

BCT (Breast conserving therapy) – prs šetřící konzervační výkony
Požadavkem je naplnění hledisek

• léčebné
• funkční
• psychické
• kosmetické

Oprávněnost BCT u časného C50
- prospektivní randomizované studie BCT + RT se závěry:
1. frekvence lokálních recidiv
2. délka celkového přežití jsou stejné jako po mastektomii

Absolutní kontraindikace BCT u časného C50

• T > 4cm ( primárně)
• N > 1 (primárně)
• multicentricita – 2 a více ložisek v různých Q
• difúzní mikrokalcifikace
• prs po RT
• recidiva C50
• první trimestrum gravidity
• nesouhlas pacientky

Relativní kontraindikace u časného C50

• multifokální výskyt
• nepoměr mezi velikostí prsu a T
• lobulární karcinom
• EIC > 25%
• nepříznivý fenotyp nádoru – BRCA 1,2
• opakované pozitivní okraje s C50 v preparátu po resekci
• clear resection margins v centrální části prsu
• nemožnost následné RT – těhotenství, kolagenóza

viz. literární odkazy
Požadavek pro praxi – individuální přístup, hodnocení prediktivních faktorů prognózy a indikace BCT.

DCIS – epidemiologie – kontroverzní procento výskytu v literatuře (15-25%) a v klinické praxi (2-10%)

Léčba

• respektuje literární odkazy (viz citace) :
• 
  
• odklon od mastektomie a jednoznačná preference BCT + RT
• respekt indexu VNPI (Van-Nuys prognostický index)
• opakované reexcize žlázy
• Unifokální/multifokální-unilaterální/bilaterální DCIS: BCT + RT (CHT)
• Multicentrický DCIS: mastektomie

LCIS – lobulární neoplazie je pokládána za více rizikovější pro vznik C50 než duktální neoplazie
Multifokální-multicentrický základ, bilaterální výskyt cca 15%, nejméně ve 45% přeměna na invazivní lobulární C50.

Léčba
- literární odkazy (viz citace) :
- názory jsou rozdílné, kromě jednoznačně doporučované mastektomie se připouští i BCT + RT (CHT)

Poznámka k neinvazivním nádorům C50 in situ u starých pacientek: BCT+HRT

Poznámka k okrajům resekce
Požadavek: clear resection margins

Možnosti vyšetření – dominantní a nejvíce validní je precizní histologické vyšetření
- NMR – má 95% senzitivitu a 75% specificitu od 28 dne po chirurgickém výkonu,
- viz literární odkazy

Kvalita okrajů resekce:
1. okraje čisté zdravé bez invazivního C50 nebo C50 in situ
a) uzavřené - čistý okraj 1mm a méně
b) negativní – čistý okraj více než 1mm

2. okraje pozitivní s přítomností invazivního C50 nebo C50 in situ
a) fokálně pozitivní - méně než 3 místa v preparátu zasažená nádorem
b) extenzivně pozitivní – mnohočetné kontakty nádoru v okraji

Požadavek pro praxi je striktní: clear resection margins
- kompromis: v případě výsledku fokálně pozitivních okrajů je nutné zajistit kromě RT i CHT
- extenzivně pozitivní okraje: reoperace a následná RT a CHT

Vliv kvality resekčních okrajů na frekvenci lokálních recidiv – literární odkazy

Závěr:

Rozsah operačního výkonu je nejčastější a logickou kontroverzí u chirurgické léčby solidních nádorů, C50 nevyjímaje.

Musí respektovat:
- obecně platná kvantitativní a kvalitativní kritéria pro klasifikaci vlastního onemocnění a jeho stádium
- možnost včasné aplikace dalších léčebných onkologických modalit
- celkový stav a věk pacienta
Cílem aplikace chirurgické léčby a dalších léčebných modalit je:
- úplné vyléčení
- dosažení co nejdelšího DFI
- zajištění co nejvyšší kvality života

Cesty k uvedeným cílům jsou obtížné, složité a daleké. Někdy je třeba se raději vrátit, než jít špatnou cestou.

AURELIUS: „Kde jsme upadli, tam musíme i vstát, abychom se opět dostali nahoru“