Algoritmus vyšetření u gynekologických nádorů karcinomu hrdla a těla děložního a ovarií

Karcinom děložního hrdla

Pacientky se záchytem suspektní nebo pozitivní cytologie zachycené v rámci skríningu, preventivního vyšetření a/nebo pacientky s kolposkopicky abnormálním nálezem nebo klinicky suspektním karcinomem.

Na základě cytologického nálezu, případně kolposkopického nálezu je provedeno komplexní gynekologické vyšetření včetně vyšetření per rectum (případně expertní kolposkopické vyšetření).

Rozhodnutí o rozsahu výkonu k získání histologie se řídí podle klinického a kolposkopického vyšetření:

• Minibiopsie (punch biopsie) - diagnostický výkon, který provádíme u klinicky evidentního invazívního karcinomu k histologické verifikaci pozitivních prebioptických nálezů (kolposkopie, onkologická cytologie).
  
• Excize - cílená excize - diagnostický výkon, který provádíme u klinicky suspektního invazívního karcinomu k histologické verifikaci pozitivních prebioptických nálezů (kolposkopie, onkologická cytologie).
  
• Kyretáž hrdla - diagnostický výkon, který provádíme u klinicky vysoce suspektního endocervikálně lokalizovaného karcinomu k histologické verifikaci pozitivních prebioptických nálezů (kolposkopie, onkologická cytologie).
  
• Konizace - diagnostický, event. diagnosticko-terapeutický výkon, který indikujeme v případě, že na základě kolposkopie a cytologie je vysloveno podezření na subklinický - mikroinvazívní karcinom (stadium Ia1, Ia2).
  Konizace na klinicky jasný invazivní karcinom je chybou.

• histologický typ nádoru
  
• stupeň diferenciace nádoru (grade)
  
• hloubku invaze a popis angioinvaze, lymfangioinvaze
  
• u stadia Ia1 a Ia2 rozměry léze
  
• u konizátu má histopatologický nález obsahovat popis okrajů preparátu jak laterálního, tak proximálního
  v kanálu děložního hrdla (dosahuje, nedosahuje okraje)

• anamnéza
  
• somatické vyšetření + komplexní gynekologické, včetně vyšetření per rectum
  
• základní hematologické vyšetření
  
• biochemie s jaterními testy a ledvinnými funkcemi
  
• Ksk, HbsAg, /HIV se souhlasem pacientky/, anti HCV při patologii jaterních testů
  
• ultrazvuk (UZ) a/nebo magnetická rezonance (MRI) děložního hrdla
  
• RTG plic (u stadia IA fakultativní)
  
• ultrasonografie ledvin (1)

• MR (volumometrie) v případech kdy ovlivní léčbu (stadium IB x IIB)
  
• Komplexní gynekologická ultrasonografie (abdominální, transvaginální event. transrektální, lokalizace nádoru, volumometrie)
  
• CT malé pánve, břicha (informace o velikosti lymfatických uzlin v retroperitoneu)
  
• Intravenózní urografie /IVU/ event. dynamická scintigrafie ledvin
  
• Cystoskopie
  
• Rektoskopie, kolonoskopie ev. irrigografie
  
• SCC u spinocelulárních karcinomů, CEA, CA 125 a Ca 19-9 u adenokarcinomů
  
• Pozitronová emisní tomografie (PET) / komputerová tomografie (CT)
  
• Lymfografie (1)

• Diagnostické frakcionované kyretáže
• Hysteroskopie)

Histopatologický nález má obsahovat

• histologický typ nádoru
  
• grade nádoru
  
• přítomnost nádoru v hrdle (vyžaduje větší obezřetnost, nemění však stadium)

• anamnéza
  
• komplexní gynekologické vyšetření + vyšetření per rektum (2 kvalifikovaní lékaři - objektivizace palpačního nálezu)
  
• základní laboratorní vyšetření (základní hematologické vyšetření, biochemie včetně jaterních testů a ledvinných funkcí
  
• KSk, HBsAg, HIV se souhlasem pacientky, event. anti HCV + interní vyšetření
  
• RTG plic
  
• expertní UZ pánve (infiltrace myometria, infiltrace cervixu, postižení adnex)
  
• UZ břicha (ledviny, játra) (8)

• CA125
  
• CT malé pánve, břicha
  
• MR malé pánve
  
• PET/CT
  
• cystoskopie
  
• rekto-/kolposkopie
  
• vylučovací urografie, dynamická scintigrafie ledvin
  
• pasáž GIT
  
• druhé čtení histologie v případě diagnostické nejistoty nebo v případech hodných zvláštního zřetele

Karcinom ovarií

Časná diagnostika je obtížná, 75 % žen je zachyceno se symptomy ve stadiu III a IV. Screeningová metoda neexistuje.

Soubor obligatorních vyšetření

• anamnéza
  
• somatické + komplexní gynekologické vyšetření, včetně vyšetření per rektum + odběr cytologie
  
• základní laboratorní vyšetření (základní hematologické vyšetření, biochemie včetně
  
• jaterních testů a ledvinných funkcí)
  
• KSk, HBsAg, HIV se souhlasem pacientky, event. anti HCV + interní vyšetření
  
• RTG plic
  
• Ca 125 (u žen do 20 let - CEA, hCG, AFP)
  
• ultrazvukové vyšetření malé pánve
  
• ultrazvukové vyšetření břicha (játra, ledviny)
  
• komplexní předoperační interní vyšetření a vyšetření anesteziologem
  
• v případě jasného podezření na zhoubný nádor nutná konzultace onkogynekologického centra (9)

• CT malé pánve, břicha a retroperitonea, ev. NMR
  
• Metabolický PET/CT
  
• Cystoskopie, intravenózní urografie
  
• Rekto-/kolonoskopie, irrigografie, gastroskopie
  
• CEA, Ca 19-9, inhibin

• Laparotomický přístup s histopatologickým vyšetřením je základním diagnostickým i terapeutickým výkonem
  
• Open laparoskopie či true cut biopsie je alternativou ve výjimečných případech - pouze v onkogynekologickém centru.
  
• Klinicky nejasný nález je třeba ověřit pooperační biopsií, na jejímž základě je rozhodnuto o radikalitě léčby.
  
• Zcela výjimečně lze stanovit diagnózu na základě klinického nálezu a pozitivní cytologie punktátu - ascitu, pleurálního výpotku (např. pacientky s metastatickým postižením jater, plic, pleury atp., které jsou neúnosné klinicky pro chirurgickou revizi) (9)

Literatura

1. Pluta M., Rob L., Svoboda B., Cibula D., Ševčík L., Rokyta Z. Guideline gynekologických zhoubných nádorů 2009/2010, Primární komplexní léčba operabilních stádií zhoubných nádorů děložního hrdla.
   
2. Jahan N., Narayanan P., Rockall A. Magnetic resonance lymphography in gynaecological malignancies. Cancer Imaging, 2010;10: 85–96.
   
3. Rosenberg S. A. Lymphography: A Great Advance, Abandoned. Journal of Clinical Oncology, 2008; 26 (35):5662–5663.
   
4. Small W. Jr., Vern T. Z., Rademaker A et all. A prospective trila comparing lymphangiogram, cross-sectional paging, and positron tomography scan in the detection of lymf node metastasis in locally advanced cervical cancer. Am J Clin Oncol, 2010; 33(1): 89–93.
   
5. Narayanan P., Iyngkaran T., Sohaib S. A et all. Pearls and pitfalls of MR lymphography in gynecologic malignancy.Radiographics, 2009; 29 (4): 1069–71.
   
6. Narayanan P., Iyngkaran T., Sohaib S. A. et all. Magnetic resonance lymphography: a novel technice for lymfnode assessment in gynecologic malignancies. Cancer Biomark, 2009; 5(2): 81–8.
   
7. Dimakakos E., Koureas A., Koutoulidis V. et all. Interstitial magnetic resonance lymfography: the clinical effectiveness of a new method. Lymfology, 2008; 41.
   
8. Svoboda B., Kubecová M., Rob L., Freitaf P., Pilka R., Chovanec J., Tikovský K., Líbalová P. Guideline gynekologických zhoubných nádorů 2010, Primární komplexní léčba operabilních stadií zhoubných nádorů endometria.
   
9. Robová H., Rob L., Svoboda B., Finek J., Halaška M. J., Fišerová D., Pilka R., Petruželka L., Chovanec J. Guideline gynekologických zhoubných nádorů /GZN/ I, Standard - Komplexní léčba ovariálních epiteliálních zhoubných nádorů.