Analýza radiačních a radiologických události v brachyterapii

Abstrakt :
V příspěvku je provedeno hodnocení kritických situací, analýza a rozbor různých metod přístupu k radiačním a radiologickým událostem, které se vyskytly při běžných pracovních postupech v brachyterapii. Z této analýzy lze získat důležité informace a poučení, které přispívají k prevenci chyb při tomto způsobu lékařského ozáření.

Klíčová slova : brachyterapie, radiologické události

Cíl:
Výběr a hodnocení informací, které se týkají radiačních a radiologických událostí v brachyterapii z dostupných mezinárodních databází a publikací.

Metody a materiály:
Při hodnocení se vycházelo především z doporučení SÚJB: Radiologické události, vydané v rámci řady SÚJB: Zavedení systému jakosti při využívání významných zdrojů ionizujícího záření v radioterapii a dalších prací publikovaných nedávno. S ohledem na velice malý počet údajů z radioterapeutických pracovišť v ČR byla zpracována a hodnocena především data a informace o událostech, které jsou vedeny v registru U.S. NRC (Nuclear Regulatory Commission) a IAEA (Mezinárodní agentura pro atomovou energii).

Výsledky:
Zpracovaný soubor obsahuje radiologické události, při kterých došlo k chybnému ozáření pacientů při brachyterapeutických výkonech, a radiační události, při kterých došlo k expozicím personálu či veřejnosti, nebo při nich hrozilo potencionální nebezpečí těchto expozic. Z dostupných zahraničních zdrojů byly zpracovány a analyzovány záznamy o 276 událostech. Poměrně rozsáhlý blok dat a informací zahrnuje události asi od roku 1990 až do konce června roku 2005. Nelze však zcela jednoznačně stanovit, že se jedná o všechny nahlášené události (obecně platí, že události do r.1992 jsou velmi obtížně identifikovatelné).

Z analýzy zahraničních údajů vyplývá, že :

• 48 událostí souviselo s radioterapeutickou aplikací otevřených zářičů (131I , 32P, 153Sm, 90Y, 125I), které jsou zpracovány v samostatné části, protože je převážně doménou oddělení nukleární medicíny,
• 28 událostí se týkalo intravaskulárních ozáření s použitím zdrojů 192 Ir, 90Sr a 32P,
• 8 událostí bylo registrováno u očních brachyterapeutických aplikací se zdroji 90Sr a 125I .

Podrobnější zpracování bylo provedeno u LDR aplikací, které byly rozděleny na události podle použitých zdrojů :

• kde zdrojem bylo 137Cs (43 událostí),
• 
  
• týkajících se dočasných aplikací 192Ir a 125I (26 událostí),
• týkajících se permanentní implantace zrn 192 Ir, 125I a 103Pa (68 událotí).

Největší pozornost byla věnována poslední kategorii týkající se HDR aplikací 192Ir (55 událostí), které dnes mají největší zastoupení i na brachyterapeutických pracovištích v ČR.

Z analýzy těchto událostí vyplývá že:

1. k aplikaci nižší dávky do cílového objemu, než byla dávka předepsaná (celkem u 155 případů, z toho u 65 byla tato nedostatečná dávka spojena s ozářením místa mimo plánovaný objem a u dalších 6 byla událost komplikována například i expozicí personálu, pacienta, ztrátou zdrojů),
2. k aplikaci vyšší dávky do cílového objemu, než byla dávka předepsaná (43 případů, z toho u 1 události došlo i k ozáření místa mimo plánovaný objem a 1 nehoda byla spojena s natolik vysokou dávkou, že vedla ke smrti pacienta a k expozici dalších 94 osob),
3. aplikace odlišné dávky (1 událost – výše dávky nebyla uvedena),
4. neozáření cílového objemu (celkem 27 událostí, z toho 21 z nich bylo spojeno s ozářením oblasti mimo cílový objem a 5 se současnou expozicí personálu),
5. k ozáření jiného pacienta (4 události),
6. k expozici personálu (6 událostí) a veřejnosti (3 události),
7. k expozici těhotné ženy (3 události),
8. ke vzniku potencionálního nebezpečí expozice personálu (11 událostí),
9. ke vzniku potencionálního nebezpečí expozice veřejnosti (22 událostí),
10. ke vzniku potencionálního nebezpečí chybného ozáření ( 1 událost)

Diskuse:
Brachyterapie představuje výkon, který vyžaduje vysokou preciznost provedení a splnění všech požadavků radiační bezpečnosti. I když by se mohlo zdát, že chyba při brachyterapeutickém výkonu má dopad pouze na jednoho pacienta, jedná se často o chybu s velmi závažnými důsledky, neboť ozáření probíhá mnohdy pouze v jediné frakci. Také posloupnost manuálních operací v rámci aplikace, může vést k celé řadě chyb, které mohou mít pro léčbu nemocného až fatální důsledky.
Příčiny událostí v brachyterapii jsou velmi rozmanité, na většině z nich se podílí lidský faktor: provedení jednotlivých procedur, nedostatečné verifikační postupy, chyba spojená se stanovením aktivity a polohy uzavřených i otevřených zářičů, chyba při kalkulaci dávky, nedostatečný trénink a zkušenost, nedostatečná komunikace, nedodržení pravidel radiační bezpečnosti a řada dalších. Z rozboru výsledků je patrné, že u uvedených skupin aplikací se některé chyby a také jejich příčiny opakují s větší frekvencí a že tyto chyby vznikají v určitých specifických fázích brachyterapeutických procedur.
Výsledky naší analýzy jsou v souladu s daty publikovanými v práci B. Thomadsena a s výsledky presentovanými T.Nishimurou, které rovněž potvrzují aktuálnost této problematiky.
Vzhledem k tomu, že v ČR neexistuje povinnost hlásit všechny případy radiologických událostí, (v souladu s Doporučení SÚJB jen některé závažné) je velice obtížné získat informace o událostech, které nastaly nebo které mohly nastat a bylo jim včas zabráněno. Záleží vždy na individuálním přístupu fyziků a lékařů, jak dalece jsou ochotni připustit a pochopit význam minimálně vlastní evidence radiologických událostí a jejich analýzy. Přesto se podařilo získat několik údajů, které budou také prezentovány.

Závěr:

Přestože provedený rozbor chyb u terapeutických postupů v brachyterapii vycházel pouze ze zahraničních zdrojů, poskytuje užitečné informace, které je možno využít jak při zavedení systému registrace těchto chyb v ČR, tak zejména k jejich prevenci vedoucí ke snižování nežádoucího ozáření pacientů i ošetřujícího personálu.
Údaje získané z našich pracovišť lze hodnotit podobným způsobem a zapadají do výše uvedené analýzy a rozboru příčin.

Literatura :

1. Doporučení SÚJB : Zavedení systému jakosti při využívání významných zdrojů ionizujícího záření v radioterapii, Radiologické události, SÚJB, 1999
   
2. IAEA Safety Report Series: Lessons Learned from Accidental Exposures in Radiotherapy, Vienna, 2000
   
3. B. Thomadsen, et al : Analysis of treatment delivery errors in brachytherapy using formal risk analysis techniques, Int.J.Radiation Oncol.Biol.Phys., Vol.57, No.5, pp.1492-1508, 2003
   
4. T.Nishimura, et al.: A survey of brachytherapy accidents in Japan, Radiotherapy and Oncology, Vol.75, Suppl.1, S21, May 2005