Anatomická klasifikace průběhu interkostobrachiální nervu (ICBN) v axile a klinický význam jeho šetření při exenteraci I. a II. etáže axily

Úvod 

Cílem práce byl popis anatomie axilárního průběhu interkostobrachiálního nervu (ICBN) a snaha o jeho šetření u primárních exenterací axily (PE), sekundárních exenterací (SE) po předchozí detekci pozitivních sentinelových uzlin (SLN) a rovněž reexenterací (RE) po dřívější disekci axily bez výpadků inervace ICBN u karcinomu prsu a melanomu. Byla sledována a hodnocena možnost zachování ICBN v návaznosti na anatomickou variantu a typ předchozí operace.  Následně  pak  byly  posuzovány  případné  změny  senzitivní  inervace na paži v závislosti na zachování, částečném poranění či úplném přerušení ICBN. 

Metodika 

V období 9/2007 – 8/2011 bylo provedeno 113 operací se snahou o šetření a přesný anatomický popis ICBN. Pacienti byli rozděleni do 3 skupin: primární exenterace (PE), sekundární exenterace (SE) a reexenterace (RE) a výsledky byly statisticky zpracovány programem Statgraphics. U 111 kompletních exenterací byly hodnoceny sensitivní změny inervace ICBN na dorsomediální straně paže. Pacienti byli vyšetřeni na jemné taktilní podněty 3 týdny, 6 týdnů a 3 měsíce od operace a podle výsledků rozděleni na 4 skupiny: bez výpadků citlivosti (N = norma), s hypestéziemi = H, s parestéziemi = P a úplnou anestézií = A. Výsledky hodnocení sensitivity byly statisticky zpracovány Chi-kvadrát testem. 

Výsledky 

ICBN byl popsán u 107 pacientů (94,7 %), 6x nebyl nalezen (5,3 %). Původně byly varianty větvení rozděleny do 8 základních typů větvení, které byly označeny arabskými číslicemi, dále byly popsány mírně odlišné subtypy, které byly navíc označeny indexy malými písmeny.  Posléze  jsme  klasifikaci  zjednodušili  na 7 základních  typů  větvení,  neboť  typy 5 a 6 se svými variantami tvoří vždy z větve vycházející z 1. a 2.mezižebří. Rozhodujícím kritériem této upravené klasifikace je způsob, jakým větve ICBN vystupují ze stěny hrudní. Dva nejčastější  typy  tvoří  většinu  –  87 ze 107 (81,3  %).  Zachování  intaktního  ICBN se podařilo ze 111 exenterací 84x (75,7 %). Přerušen nebo nenalezen byl 10x (9,0 %), částečné poranění větví ICBN bylo zaznamenáno 17x (15,3 %).

U nejčastější varianty (standardní) byl nerv intaktní 42x ze 45 případů (93,3 %). Testem o shodě relativních četností bylo potvrzeno, že nestandardní anatomické varianty jsou spojeny s vyšším rizikem poranění. Riziko poranění bylo nejnižší u PE (21,6 %), nejvyšší u RE (42,9 %). Statisticky nebyl nález jednoznačný vzhledem k malému množství reexenterací. Při klinických kontrolách sensitivity byl u pacientů se zachovaným ICBN normální nález při první kontrole  u 77,4  %,  při  druhé  u 95,2  %,  při  třetí  u 98,8 % (83 pacientů).  Ve  skupině  s částečnou  lézí  ICBN  byl  normální  nález  při  první  kontrole u 47,1 %, při druhé u 70,6 %, při třetí u 76,5 % (13 pacientů). U pacientů s kompletní lézí nebyl při první i druhé kontrole normální nález u žádného pacienta, při poslední kontrole došlo k normalizaci u 2 pacientů (20 %). Rozdíly v poruchách citlivosti po 3 měsících mezi pacienty se zachovaným, částečně poraněným a přerušeným ICBN jsou statisticky významné (p-val < 0,05). 

Závěr 

Anatomie  ICBN  v axile  je  variabilní  (celkem  jsme  popsali  7 základních  variant s jednotlivými subtypy). Nejčastější je standardní varianta (kmen vychází ze 2. mezižebří, v axilárním průběhu nevydává větve). U ostatních variant je větší riziko jejich poranění. Zachování   ICBN   významně   snižuje   riziko   dlouhodobých   výpadků   a změn   citlivosti v inervační oblasti ICBN. V případě přerušení některé z větví ICBN jsou výpadky významně menší, než-li při kompletní  lézi. Kompletní léze znamená dlouhodobou a často i trvalou poruchu citlivosti na paži. Zachování ICBN je možné i po předchozí operaci v axile. Preparace je však obtížnější a možnost poranění stoupá s radikalitou předchozí  operace. Riziko  parestézií  a dysestézií  je  obvykle   v relativně   krátkém   pooperačním   období, tyto subjektivně nepříznivé stavy ustupují většinou do několika měsíců od operace.