Brachyterapie nádorových stenóz jícnu

Cíl:

Retrospektivní hodnocení inraluminální brachyterapie (ILBT) karcinomu jícnu. Pacienti a metody:

Od února 1996 do června 2011 bylo na Klinice onkologie a radioterapie FN v Hradci Králové léčeno metodou ILBT 41 pacientů s karcinomem jícnu, 4 ženy a 37 mužů. Medián věku činil 69 let (43-86 let). Histologicky se v 19 případech jednalo o dlaždicobuněčný karcinom a ve 22 případech o adenokarcinom. Rozdělení pacientů dle TNM klasifikace:

I. stadium 3 pacienti, II. stadium 10 pacientů, III. stadium 17 pacientů a IV. stadium 11 pacientů. Anatomická lokalizace nádoru jícnu je uvedena v tabulce 1.

 Tabulka 1: Anatomická lokalizace nádoru jícnu

 Pacienti byli k ILBT indikováni dle doporučení Americké brachyterapeutické společnosti. Indikace k ILBT jsou dle tohoto doporučení rozděleny do 2 skupin. V první skupině jsou pacienti vhodní pro ILBT. Jedná se o případy, ve kterých je délka nádoru s 10 cm, nádor je omezený na stěnu jícnu, nádor je lokalizován v hrudní části jícnu, bez přítomnosti regionálních metastáz. Ve druhé skupině jsou pacienti, kteří mohou být také indikováni k ILBT, ale výsledky jsou horší než v předchozí skupině. Jedná se o případy, ve kterých je délka nádoru > 10 cm, nádor postihuje gastroesofageální junkci či kardii, je přítomno extraesofageální šíření či regionální lymfadenopatie. Kontraindikací ILBT je fistule, hluboká ulcerace, nádor krční části jícnu, nízký performance status či nesouhlas pacienta. ILBT v oblasti krční části jícnu je provázena rizikem vzniku tracheoesofageální píštěle.

V našem souboru pacientů jsme neaplikovali ILBT v oblasti krční části jícnu. ILBT byla aplikována systémem automatického afterloadingu vysokým dávkovým příkonem přístrojem Gammamed 12i (Isotopen-Technik Dr. Sauerwein, Haan, Německo). Před léčbou bylo provedeno endoskopické vyšetření s odběrem endobiopsie a rentgen - kontrastní vyšetření jícnu k určení pozice, délky a průchodnosti stenosy. K aplikacím ILBT byl ve většině případů používán aplikátor ve tvaru jícnové bužie. Ve 2 případech byla nádorová stenóza natolik těsná, že paliativní ILBT bylo možné aplikovat pouze cestou nasogastrické sondy. U 5 pacientů byla ILBT aplikována v oblasti zavedeného stentu (u 4 pacientů jícnovou bužií a u 1 pacienta nasogastrickou sondou). Cílovým obje­mem ILBT byl nádor s bezpečnostním lemem 2 až 3 cm proximálně a distálně. U 21 pacientů byla aplikována samostatná brachyterapie, z toho u 7 pacientů byla samostatná ILBT indikována z důvodu lokální recidivy karcinomu jícnu. U 20 pacientů byla ILBT aplikována v kombinaci se zevní radioterapií nebo chemoradioterapií. Chemoterapie byla podávána konkomitantně se zevní radioterapií, ale ne současně s brachyterapií. ILBT byla zahájena 2-3 týdny po ukončení zevní radioterapie nebo chemoradioterapie po odeznění akutní postradiační reakce. Celková dávka samostatné paliativní ILBT činila 15-28 Gy v 10 mm od osy zářiče, aplikovaných ve 3-4 frakcích v intervalu 1 týdne. V jednom případě z důvodu nízkého performance status byla aplikována dávka 10 Gy v 10 mm od osy v 1 frakci. Celková dávka ILBT při kombinaci se zevní radioterapií činila 10-15 Gy v 10 mm od osy zářiče, aplikovaných ve 2 frakcích v intervalu 1 týdne. Zpočátku při zavádění metody ILBT do multimodální léčby karcinomu jícnu na našem pracovišti ve druhé polovině devadesátých let byly aplikovány nižší jednotlivé dávky, nyní je standardní jednotlivou dávkou na našem pracovišti 7-7,5 Gy v 10 mm od osy.

Výsledky:

V souladu s literárními údaji výrazně převládalo mužské pohlaví. U většiny pacientů došlo k úlevě polykacích obtíží hned po odstranění aplikátoru ve tvaru jícnové bužie v důsledku mechanické dilatace stenosy aplikátorem. Během několika dnů se polykací obtíže opět objevily jako důsledek odeznění mechanické dilatace a edému sliznice. Samostatný účinek ILBT se projevil s latencí 4-8 týdnů, kdy odpovídala tkáň nádoru na aplikovanou dávku záření. K hodnocení ústupu polykacích obtíží jsme používali pětistupňovou stupnici (tabulka 2).

Tabulka 2. Stupnice vstupních dysfagických obtíží před aplikací ILBT.

 Kritériem účinku ILBT bylo zlepšení polykacích obtíží alespoň o 1 stupeň podle pětistupňové stupnice (tabulka 2). Stupeň dysfagických obtíží po léčbě ILBT je uveden v tabulce 3.

 Tabulka 3. Stupeň dysfagických obtíží po aplikaci ILBT.

V době hodnocení souboru dne 25. 6. 2011 žilo 7 pacientů. Medián doby přežití činil 396 dní (95 % CI: 270-492 dní). Jednoleté přežití činilo 57,9 % (95 % CI: 42,7-73,2 %), dvouleté přežití 29 % (95 % CI: 14,7-43,3 %) a pětileté přežití 15,4 % (95 % CI: 2,9-28 %). Většina pacientů zemřela na lokální progresi nádoru, 13 pacientů na vzdálené metastázy, nejčastěji plicní. Častou poléčebnou komplikací byla odynofagie související s radiační mukositidou a edémem sliznice. Tyto obtíže dobře odpovídaly na běžná analgetika. U 3 pacientů přežívajících více než 1 rok od ILBT se vyvinula benigní postradiační stenóza, která byla řešena stentem.

Závěr:

ILBT kombinovaná se zevní radioterapií a chemoterapií může lokálním zvýšením tumoricidní dávky zlepšit přežití pacientů s karcinomem jícnu léčených kurativní radioterapií. Samostatná paliativní ILBT je z metod radioterapie nejúčinnější v léčbě obstrukčních obtíží, což je symptom, který nejvíce zhoršuje kvalitu života těchto pacientů. ILBT pokud je vhodně indikována, je bezpečnou metodou.

Poděkování:

Studie byla podpořena výzkumným záměrem MZO 00179906.