Chirurgická léčba karcinomů čípku děložního

Konference: 2004 VII. setkání Klubu mladých onkologů

Kategorie: Zhoubné gynekologické nádory

Téma: Konference bez tematických celků

Číslo abstraktu: 08

Autoři: P. Otevřel; MUDr. Helena Kolářová; P. Čechovský; MUDr. Richard Feranec; K. Sedláčková

Přepis prezentace z Microsoft PowerPoint

Kriteria operability a volby operačního přístupu
  • Staging (TNM, FIGO)
  • Angioinvaze (u stadia IA1, IA2))
  • Přidružená onemocnění)
  • Obesita)
  • Přání gravidity



Úskalí stagingu

Hodnocení infiltrace parametrií
- metody (CT, NMR, PET, UZ, palpační vyš.)
- 25% pac. s dg. IIA má postižená parametria*
- 66% pac. s dg. IIB má negativní parametria*
- positivita parametrií 4% ve stadiu IB1**

*Šafář P., Mod.Gyn.aPor, 9/2000, ** Covens A. et al.,GynOnk Jan 2000

Operační možnosti (přehled)

  • Konizace (LEEP, cold knife)
  • Amputace cervixu
  • Trachelektomie (prostá/radikální; abd./vag.)
  • Hysterektomie prostá (vag./abd./LAVH/TLH)
  • Hysterektomie radikální abd.(Wertehim, Piver)
  • Hysterektomie radikální vaginální (Schauta)
  • Hysterektomie radikální vag., LSK asistovaná
  • Lymfadenektomie (pánevní/paraaortální; abd./LSK; transperitoneální/extraperitoneální)
  • Explorativní laparotomie
Rizika onkologické operativy

  • Poranění okolních orgánů
  • Poranění okolních orgánů
  • Poranění nervů
  • Krevní ztráty
  • Lymforhea, lymfocysty
  • Komplikace vyplývající z dlouhodobých výkonů


Operační řešení stadia FIGO 0

KONIZACE = dostatečný výkon
U žen, které neplánují graviditu je hysterektomie metodou volby s přihlédnutím k dalším přidruženým indikacím.

Operační řešení stadia FIGO IA1

Angioinvaze – rozhodovací faktor
  1. bez angioinvaze → konizace, hysterektomie prostá (dle přání a možnosti gravidity)
  2. S angioinvazí→
    1) LSK lymfadenektomie + konizace/radikální
    trachelektomie ? → možnost gravidity
    2) hysterektomie prostá + systematická pánevní
    LAE (různé techniky)


Oper. řešení stadia FIGO IA1

Angioinvaze 9-26% stadia IA1 *
Positivita pánevních LU IA1 < 1% ** → Korelace?

MIC dle SGO: léze s invazí 3mm a méně bez lymfoinvaze a angioinvaze
IA1 + AI = IA2
*Šafář, MGaP 2000; **Jones WB, GynOnc 1993;

Oper. řešení stadia FIGO IA2

Riziko postižení pánevních LU 7-10 % *→ Systematická pánevní lymfadenektomie
* Jones WB et al. Early invasive carcinoma of cervix, GynOncol 1993

Oper. řešení stadia FIGO IA2
  1. Hysterektomie radikální abdominální – typ Wertheim II, Piver II
  2. Hysterektomie radikální vaginální – typ Schauta + LSK systematická pánevní LAE
  3. LSK asistovaná radikální vag. hysterektomie, +LSK systematická pánevní LAE
  4. Trachelektomie radikální vaginální + LSK systematická pánevní LAE


Oper. řešení stadia FIGO IA2
Ad. trachelektomie: negat. LU + lymfangioivaze v preparátu →recidiva*
Ad. trachelektomie: jednodobá vs. dvoudobá op.
Ad. LSK radikální hysterektomie: není zařazena do guidelines.
Vaginální vs. abdominální radikální hysterektomie: žádná prospektivní random. studie.
Hysterektomie prostá (vag./abd.) + lymfadenektomie?
Dargent D. et al.: Laparoscopic radical trachelectomy. Cancer.,88,2000

Oper. řešení FIGO IB1-2, IIA
- Radikální abdominální hysterectomie – typ Wertheim III (zahrnuje systematickou pánevní LAE)
- Radikální vaginální trachelektomie se systematickou pánevní LAE (IB1 do 2cm, přání zachování fertility)



Operace vs. radioterapie

Výhody operačního řešení
- možnost patologického stagingu
- zachování fce ovarií
- eliminace postradiačních komplikací

?Problematika lymfatických uzlin 1?

Onkologická operativa=Lymfadenektomie
  • Anatomie drenáže - popsaná ale nejasná
  • Makroskopicky positivní tvoří jen 55% všech positivních.*

  • → palpace nedostatečná

  • Histologie → až 19% histologicky vyšetřených LU jsou falešně negat. **

  • Negativní prediktivní hodnota 85- 99%

FROZEN SECTION?
*Plant M. et al. GynOnk 2003;** Marchole, Dargent., Cancer 5/2004

?Problematika lymfatických uzlin 2?

Sentinelové uzliny u karcinomu čípku - nejasná naděje
  • Metody detekce (86-100%, LSK, Tc99, blu dye)
  • Lokalizace - 72% bilaterálně (1-3)
  • Parametria - falešná negativita *
  • „ Blokáda“ positivních LU

  • GOG 0206
  • Positivní sentinel LU - a co dál

Standard - dokončení systematické LAE

?Neoadjuvantní CHT?
  • Indikace pro stadia IB - IIA(B)
  • Pilotní studie 1984
  • Probíhá době fáze III studie EORTC 55994:
    CHT followed By Surgery Compared With Radiation Therapy Plus CHT in Trating Patients With stage IB or Stage II Cervical Cancer.
  • Užívané režimy: IP, TIP, CAP, MBP, VBP




Transpozice ovarií

  • Indikace → ženy < 40, IB2 < 3cm* , bez LVI

  • Kontraindikace → adenokarcinom

  • Princip → vysunutí ovarií laterálně nebo kraniálně mimo předpokládanou ozařovanou oblast.(různé metody)

  • Předpoklad → souhlas pac.; zachování nepoškozeného ligg. suspensorium ovarii

  • Riziko MTS v ovariu < 1% *

  • Zachování hormonální funkce po RT cca 50%*

*literatura u autora

Obecné cíle operativy

Undertreatment X Overtreatment

  • Adekvátní staging

  • Kvalifikované pracoviště

  • Frozen section + histologie

  • Sentinel nodes + mapping

  • Nervy šetřící operace

Datum přednesení příspěvku: 12. 6. 2004