CHIRURGICKÉ ŘEŠENÍ ADENOKARCINOMŮ DISTÁLNÍHO JÍCNU, JUNKČNÍ ZÓNY A ŽALUDKU SE ZAMĚŘENÍM NA VÝZNAM ROZSAHU LYMFADENEKTOMIE

Výsledky literární analýzy a vlastních zkušeností, přehled dat
Reálná incidence a očekávaný vývoj rakoviny (ca) jícnu a žaludku

Jícen:

• 1989- 146 žijících mužů (M) (2,9/100 tis) a 40 žen (Ž) (0,8/100 tis);
• 2005- 481 M (9,6/100 tis) a 95 Ž (1,8/100 tis);
• 2010- 650 M+Ž;
• 2015- 770 M+Ž, 460 ve věku 35-64 let.

Žaludek:

• 1989- 1727 žijících mužů (34,3/100 tis) a 1376 žen (25,8/100 tis);
• 2005- 2434 M (48,7/100 tis) a 2064 Ž (39,4/100 tis);
• 2010- 5 tis M+Ž;
• 2015- 5,4 tis M+Ž, 1,7 tis ve věku 35-64 let.(^1,2)

Proximální tumory žaludku:

• reprezentují 35-50% ca žaludku;
• v době diagnózy pokročilé, kurativní resekce obtížné;
• Siewertova klasifikace(³):
  
  
  • I. typ: ca v Barrettově jícnu či pravé nádory esophagu prorůstající pod GE junkci;
  • II. typ ca přímo ve 2 cm úseku squamocelulární junkce;
  • III. typ tumory subkardiální oblasti.

Rozsah resekce:

• typ I: Ivor Lewisova esophagogastrektomie;
• typ II, III: totální či subtotální gastrektomie (GE):
  
  totální GE má výhodu ve snížení rizika esophagealního refluxu a v efektivnějším odstranění uzlin podél malého zakřivení, kam je běžné lymfatické šíření; subtotální GE má výhodu v prezenci rezervoáru, má stejné výsledky stran rekurence, mortality, přežití; subtotální GE je spojena s nižším výskytem komplikací a lepšími funkčními výsledky.(⁴)

Karcinomy střední části žaludku:

• 15-30% ca žaludku;
• pokud nejsou tumory malé, je velmi obtížné zachovat negativní resekční linie a ponechat
  dostatek funkčního žaludku;
• doporučována je proto totální gastrektomie.

Tumory distální části žaludku:

• 35% tumorů žaludku
• kontroverze o rozsahu výkonu zvláště u difúzního typu;
• většinou je prováděna subtotální GE;
• nutnost zachovat 5-6 cm okraje, pak má subtotální výkon menší morbiditu a mortalitu s lepší kvalitou života a porovnatelnými onkologickými výstupy.(^5-9)

Obecně o rozsahu výkonu:

• ‘State and expert dependent method and systém‘;
• minimum rozsáhlejších metaanalýz, i když randomizovaných studií je dostatek;
• vysoká závislost na úrovni stadia při záchytu karcinomu. U pokročilejších ca nemusí ani větší
  výkon splnit očekávání. Dle některých prací riziko záchytu polytopních ložisek tumoru;
• japonští (JPN) autoři propagují rozsáhlé gastrické resekce a lymfadenektomie (LA), jejich význam ale nebyl v řadě velkých studií u západní populace plně potvrzen;
• v JPN je tzv. early gastric cancer (mukóza, submukóza) zachycen až ve 40% a výkon je
  standardně doprovázen D 2 LA. Západní země provádějí D1 LA v širším rozsahu;
• dle JPN D2 LA dále u všech invazivních ca a D3 resekce pak u všech pacientů s pokročilým
  karcinomem s invazí na serózu.(^6-11)

Rozsah resekce žaludku:

• při absenci metastatického šíření je resekce žaludku zlatým standardem v léčbě ca žaludku a je jedinou šancí v léčbě;
• typy resekce záleží na lokalitě, stadiu a typu šíření;
• obecně: široká dostatečná resekce s cílem dosažení R0 hranic a en block resekce přilehlých
  lymfatických uzlin, případně adherujícího orgánu či orgánů;
• při 2 cm širokých hranicích je až 30% mikroskopická pozitivita resekční linie, při 4-6 cm pak až 10% pozitivita. U 6 cm a širších je pak pozitivita nulová;
• u intestinálního typu je doporučena šíře hranic 5-6 cm a více, u difúzního typu 8-10 cm;
• R1 (mikroskopicky pozitivní) a R2 (makroskopicky pozitivní) okraje při resekci jsou doprovázeny vyšší rekurencí a poklesem přežití.(^2,6,8,10)

Rekonstrukce po GE:

• BI gastroduodenostomie;
• BII gastrojejunostomie;
• Roux-Y gastrojejunostomie (včetně pouch či interpositum jejunální).(^4,7,8,9,10)

Endoskopická mukosální resekce:

• jen u časných stadií nádoru;
• u nádorů s minimální pravděpodobností postižení uzlin (dobře diferencované tumory, mukózy);
• indikace u ultrasonograficky verifikovaného stadia T1 či Borrmann I (polypoidní či
  houbovité léze) či u typů IIa a IIb (ulcerativní léze s elevovanými okraji, ale neinfiltrující stěnu
  žaludku);
• vhodná alternativa léčby pro velmi malou skupinu velmi časných nádorů žaludku.(¹²)

Rozsah LA:

• ačkoliv existují randomizovaná prospektivní data o rozsahu LA, je stále kontroverzní
• resekce žaludku s D 2 LA, ale bez rutinní SPLE či resekcí pankreatu, by měla byt provedena, když je to možné, zvláště u pacientů ve stadiích II či III;
• nicméně vzhledem k mortalitě a morbiditě u těchto výkonů by měly být, pokud možno, tyto
  prováděny ve specializovaných centrech.(^9,10,11)

Paliativní chirurgie:

• paliativní resekce může u většiny pacientů se symptomatickým karcinomem žaludku ovlivnit symptomy s akceptabilní morbiditou a mortalitou;
• rozsah paliace má být adekvátní rozsahu onemocnění;
• paliativní výkony redukují riziko krvácení a obstrukce.(^13,14)

Literatura

1. Konečný M, et al. Prevalence nádorů v České republice. PF MU Brno, Ex-press Brno.
2. van de Velde CJH. Gastric cancer: staging and surgery. ESMO, 2002,1-6.
3. Siewert JR, et al. Kardiakarzinom: Versuch einer therapeutisch relevanten Klassifikation. Chirurg 1987,58,25-34.
4. Nakanuta T, et al. Adenokarcinoma of the esophagogastric junction: a summary of response to a questionnaire on adenokarcinoma of the esophagus and the esophagogastric junction in Japan. Dis Esophagus 2002,15,219-225.
5. Meyer HJ. The influence of case load and extent of resection on the quality of treatment outcome in gastric cancer. Eur J Surg Oncol 2005, 31,6,595-604.
6. Rokos DH. Current status and future perspectives in gastric cancer management. Cancer Treat Rev 2000,26,4,243-245.
7. Dao-Jun Gong, et al. Risk factors for operative morbidity and mortality in gastric cancer patiens undergoing total gastrectomy. World J Gastroenterol 2008,14,6576-6563.
8. Zhang XF, et al. Surgical treatment and prognosis of gastric cancer in 2613 patients. World J Gastroenterol 2004,10,3405-3408.
9. Nakajima T. Gastric cancer treatment guidelines in Japan. Gastric Cancer 2002,5,1-5.
10. Cuschieri A, et al. Patient survival after D1 and D2 resetions for gastric cancer: long term survival of the MRC-randomized surgical trial. Br J Cancer 1999,79,1522-153.
11. Bonenkamp JJ, et al. Extended lymph-node dissection for gastrin cancer. N Engl J Med 1999,340,908-914.
12. Kaminishi M, et al. Surgical Treatment for digestive cancer in Japan. Dig Surg 2007,24,2, 83-148.
13. Gretschel S, et al. Gastric cancer surgery in elderly patiens. World J Surg 2006,30,1468-1474.
14. McCulloch P. The role of surgery in patiens with advanced gastric cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006,20,767-787.

prof. MUDr. Zdeněk Krška, CSc.; 1. chirurgická klinika I.LF UK a VFN, Praha; e-mail:zdenek.krska@lf1.cuni.cz