Diagnostika kostních metastáz a léčba za použití otevřených osteotropních radiofarmak

Úvod

Diagnostika a terapie metastatického postižení sketu vyžaduje komplexní mezioborový přístup. Na diagnostice se spolu podílí nukleárně medicínské a radiologické metody, které lze využít i k plánování teleteterapie. Z terapeutických možností bychom zde rádi zmínili relativně málo využívanou možnost aplikace otevřených zářičů.

Metoda

Klasický kostní scintigram odhalí s dobrou citlivostí ložiska patologicky zvýšené osteoblastické aktivity. Obtíže v interpretaci nálezu vyvstávají, když obsteoblastická aktivita metastatických ložisek není vysoká, nebo pokud se jedná o limitované postižení, které splývá na scintigramu s degenerativními změnami. V takových případech vyšetřujeme podezřelou oblast kombinovaným SPECT/CT vyšetřením, které dobře zobrazí ložiska osteolýzy, odstraní sumace patrné na planárních scintigramech a vnese do skenovaného objemu geometrickou přesnost.

CT v současných SPECT/CT hybridních přístrojích obvykle pracuje v tzv. plnohodnotném nebo low dose (nízko dávkovém, LDCT) režimu. LDCT s rekonstrukcí vrstev 5/5 mm, případně 5/2,5 mm postačuje k anatomické lokalizaci, vyloučení osteolýzy a ložiskového postižení parenchymu plicního. Obtížněji však rozpoznáváme drobné sklerotické okrsky v trámčině u osteoplastických metastáz v žebrech, snadněji přehlédneme velice drobná osteolytická ložiska a rovněž multiplanární reformátování není ideální. Abychom využili vysoké geometrické přesnosti přístroje a pacienta vystavili co nejmenší radiační zátěži, často skenujeme skelet v kolimaci 6x0,75 mm s rekonstrukcí vrstev 2/1 mm pro hodnocení a multiplanární reformátování a 3/2 mm pro archivaci s tím, že snížíme výkon na RTG lampě (CTDI je 9,6 mGy; v případě mladých a hubených jedinců CTDI snižujeme až na 4,8 mGy) a režim optimalizace dávky radiační zátěž dále ještě sníží. Oblast zájmu FOV volíme podle potřeb - pouze páteř, nebo páteř, žebra a pánev. Zhotovit SPECT/CT sken celého trupu je možné. Nevýhodou je relativně vyšší objem pořízených dat a vyšší nároky na hodnocení.

Smyslem terapie otevřenými osteotropními zářiči je inkorporace radioaktivního izotopu emitujícího beta záření do míst se zvýšenou osteoblastickou aktivitou. V cílení účinku na maligní leze se využívá odlišného biologického poločasu mezi normální kostní tkání a míst se zvýšenou osteoblastickou aktivitou. Pokud dojde k vestavění izotopu do novotvořené kostní hmoty, setrvává zde až do svého rozpadu dle odpovídajícího fyzikálního poločasu. Před aplikací vyšetřujeme krevní obraz, renální funkce a skelet kostní scintigrafií, abychom měli potvrzenu přítomnost osteoblastické složky. Radioterapii lze kombinovat s hormonální léčbou. Pakliže izotop vyzařuje také záření gama (153Sm), lze detekovat inkorporaci do skeletu scintigrafií.

Efekt terapie sledujeme pravidelnou kontrolou v měsíčním a tříměsíčním odstupu od aplikace. Kontrola sestává z klinického vyšetření, kontrolního scintigramu skeletu, případně kombinovaného SPECT/CT vyšetření, kontroly krevního obrazu, nádorových markerů a případně biochemických parametrů. Za příznivou odpověď považujeme ústup subjektivních obtíží, stabilizaci nálezu na skeletu (v optimálním případě pokles metabolické aktivity maligních lézí a neobjevení se nových ložisek nebo ložisek osteolýzy), odpověď v hladině nádorových markerů, případně alkalické fosfatázy a osteocalcinu.

Výsledky

Na našem oddělení jsme v období od 1.1.2006 do 31.12.2008 léčili podáním izotopu 29 pacientů a celkově jsme měli 38 aplikací. Ve většině případů jsme použili 153Sm EDTMP (34x), vzácněji 89Sr (3x) a 186Re HEDP (lx). V indikacích se jednalo o metastatické postižení skeletu při karcinomu prostaty u 17 nemocných (58,6%), při karcinomu prsu u 4 (13,8%), karcinomu plic u 2 (6,9%), karcinomu krčku děložního u 1 (3,5%) a v případě ostatních malignit u 5 nemocných (17,2%).

Subjektivní úlevu po aplikaci radiofarmaka udávalo 19 pacientů (65,5%), 6 pacientům (20,7%) se subjektivní stesky nezlepšily, 3 pacienti (10,3%) se nedožili kontroly a v 1 případě (3,5%) subjektivní efekt nelze hodnotit (opich bolestivého ramene). 11 pacientům (37,9%) byla podána terapie opakovaně a z nich 9 (81,8%) opět udalo subjektivní úlevu. 1 pacient podstoupil terapii po páté, avšak na rozdíl od všech předešlých aplikací, poslední vedla k dočasnému rozbouření bolestí ve skeletu. Doplňující SPÉCT nebo CT vyšetření v rámci sledování efektu terapie bylo alespoň jednou použito u 5 pacientů (17,2%). (Rutinní provoz na SPECT/CT přístroji jsme ovšem zahájili až od 07/2007.)

V průběhu terapie kostních metastáz karcinomu prostaty jsme u 5 pacientů (29,4%) zaznamenali pokles zvýšené hladiny PSA, u 5 pacientů (29,4%) vzestup, u 2 (11,8%) zvýšenou hladinu PSA bez signifikantní změny (do 25% původní hodnoty), u 1 (5,8%) byla hladina PSA v normě, u 2 (11,8%) zvýšenou hladinu PSA, avšak kontrolní vyšetření nebylo provedeno, a u 2 (11,8%) nebylo možné hodnotu PSA dohledat. Zvýšenou nebo signifikantní změnu hladiny TPA (více než 25% původní hodnoty) jsme zaznamenali u 11 pacientů (64,7%), hladiny CEAu 5 pacientů (29,4%). Na kontrolních scintigramech jsme u 3 pacientů (17,6%) hodnotili osteoblastickou aktivitu ve skeletu jako mírnější, u 5 pacientů (29,4%) jako stabilizaci nálezu na skeletu, v 1 případě (5,9%) jako mírnou progresi. U 5 pacientů (29,4%) se jednalo o generalizované postižení skeletu až maligní supersken, pročež srovnání v čase je zavádějící, a ve 3 případech (17,7%) nebylo kontrolní vyšetření kostní scintigrafií provedeno.

Závěr

Kostní scintigrafie s následným SPECT/CT vyšetřením je velmi citlivá metoda k detekci metastatického postižení skeletu zejména, není-li osteoblastická složka výrazná (např. karcinom plic) nebo obsahuje-li skelet páteře, který bývá často postižen nádorovým rozsevem, degenerativní změny. Radiační zátěž danou CT modalitou lze snížit, neboť kost vs. měkká tkáň má velmi rozdílnou absorpci RTG záření. Výhodou je současné vyšetření plicního parenchymu LDCT, pokud je ve skenovaném objemu hrudník. Je ovšem nutné volit kompromis mezi pohybovou neostrostí při dýchání a skenováním v inspiriu při zadrženém dechu, kdy je CT obraz ostrý, avšak registrace k SPÉCT rekonstrukcím v oblasti žeber méně přesná. Proto pacienta obvykle vyzveme pouze k zadržení dechu, jestliže CT sken není časově příliš dlouhý a celkový stav pacienta umožňuje tuto spolupráci, v opačném případě necháváme vyšetřovaného volně dýchat.

SPECT/CT je vhodným doplňkem při sledování efektu terapie kostních metastáz otevřenými zářiči (např. posouzením stavu obratlů k míšními kanálu při neurologické symptomatologii apod.), avšak jako podstatnější se nám jeví klinické vyšetření, srovnání scintigrafického nálezu v čase a sledování trendů hladin nádorových markerů v delším časovém období.