Dlouhodobá dispenzarizace pacientek s časným stádiem karcinomu prsu

Podle definice je rozsah nemoci u žen s časným stádiem karcinomu prsu limitován zjistitelným nádorovým ložiskem vztahujícím se na oblast mléčné žlázy (stádium I) nebo re-gionální lymfatické uzliny (stádium II). Přibližně u 30 % žen s raným stádiem karcinomu prsu dojde navzdory adekvátní léčbě během následujících 10 let od stanovení primární diagnózy ke vzniku recidivy nemoci.
Obecně si tato choroba mezi jinými zhoubnými nemocemi zaslouží výraznější pozor-nost ze dvou důvodů. Prvním důvodem je její vysoká, téměř lineárně stoupající incidence. Karcinom prsu je nejčastějším zhoubným nádorem žen. V současné době průměrně u jedné z devíti žen bude v průběhu jejího života diagnostikován karcinom prsu a jedna žena ze třiceti na tuto chorobu zemře. Proto karcinom prsu zařazujeme mezi tzv. civilizační choroby. Dru-hým důvod spočívá v jeho výrazné heterogenitě a multifaktoriální etiologii, což vede k jeho nevyzpytatelnému biologickému chování. Karcinom prsu je totiž na rozdíl od jiných nádorů schopen recidivovat i po dlouholetém období (10 a více roků) remise. Z těchto důvodů je velmi problematické stanovení definice „vyléčení pacientky“. U jiných zhoubných nádorů považujeme 5 let bez známek nemoci jako dostatečně dlouhou dobu, abychom mohli pacient-ku považovat za vyléčenou. U karcinomu prsu toto časové období musí být nejméně jednou tak dlouhé.
Recidivy mohou být lokální (zbývající část prsu, hrudní stěna a kůže kryjící hrudní stěnu), lokoreigionální (axillární, interní mammární a supraklavikulární lymfatické uzliny) a vzdálené (zbývající orgány těla). Mezi nejčastěji metastazováním postižené tkáně patří ske-let, plíce, játra a centrální nervová soustava. U ¼ pacientek je diagnostikován současný výskyt lokálních i vzdálených metastáz. Incidence lokálních recidiv u konzervativních chirurgických výkonů se pohybuje mezi 7 - 19 %, u pacientek léčeným modifikovanou radikální mastekto-mií se incidence pohybuje v rozsahu 4 - 14 %, což ukazuje, že ani radikální chirurgický výkon nezaručuje zamezení výskytu lokálních recidiv.
Pacientky, které ukončily primární léčbu karcinomu prsu a jsou v remisi, je nutné pra-videlně sledovat. Dispenzarizace patří do sféry terciární prevence, což znamená sledování nemocných s vyléčeným nádorovým onemocněním s cílem včas odhalit recidivu nemoci. Obecně se předpokládá, že čím časnější detekce nového tumoru nebo recidivy, tím úspěšnější léčba. Jasným přínosem dispenzarizace je v mnoha případech možnost zahájení léčby recidivy v jejím raném stádiu. Na druhé straně zahájení léčby, která může být spojena s vedlejší mor-biditou a někdy i mortalitou pacientky, navíc v době, kdy nemocná je ještě zcela asymptoma-tická – může působit zcela kontraproduktivně. Intenzivní provádění dispenzarizace samo-zřejmě vede i ke zvýšeným nákladům jak přímým, tak nepřímým.
V zahraničí proběhlo několik studií, které se zabývaly vyhodnocením různých režimů dlouhodobé dispenzarizace v závislosti na délce přežití nemocných žen. Výsledky nebyly povzbudivé – ukázalo se, že standardní dispenzarizace má pouze minimální vliv na prognózu pacientek s karcinomem prsu. Pro zkomplikování situace jak správně dispenzarizovat, uvádí-me ještě další příklad – jsou to výsledky italské randomizované studie (Rojas. M., Telaro, E., Russo, A. a kol.), které se zúčastnilo 3204 žen s časným stádiem karcinomu prsu. Ženy byly po ukončení primární léčby dispenzarizovány dvěma různými způsoby. První skupina byla sledována intenzivně za pomoci četných zobrazovacích metod (scintigrafie, RTG plic, sérolo-gické testy apod.) druhá skupina byla sledová pouze pomocí klinických vyšetření a mammo-grafie. Po statistickém vyhodnocení získaných dat nebyl mezi jednotlivými skupinami žen zjištěn signifikantní rozdíl v délce doby přežití a disease free intervalu. Na druhé straně přes 70 % žen z obou skupin, na cílený dotaz, zda preferují pravidelné a intenzivní sledování, od-povědělo kladně.
Z důvodů, které byly uvedeny, vyplývá následující – za prvé je třeba podle určitých kritérií vybrat ty pacientky, které jsou nejvíce ohroženy recidivou. Riziko následného systé-mového relapsu závisí na mnoha prognostických faktorech, z nichž nejdůležitější jsou: veli-kost primárního tumoru a stav regionálních uzlin. Za druhé – dispenzarizace musí být inten-zivní v tom časovém horizontu, kdy pravděpodobnost vzniku recidivy je nejvyšší – tj. mezi 2. až 5. rokem. Přestože riziko recidivy po pátém roce klesá, stále trvá minimálně dalších 15 let.
Zajímavou informací je fakt, že pacientky s dobrými prognostickými faktory (nádor menší než 2 cm, negativní uzliny) mají sice nižší riziko vzniku recidivy mezi 2. až 5. rokem, ale v následujících letech je riziko vzniku recidivy téměř srovnatelné s ženami, které měly nádor větší než 2 cm či měly diagnostikovány metastázy v regionálních uzlinách.
Mezi nejčastěji používaná vyšetření kromě vyšetření klinického a mammografie dále náleží scintigrafie skeletu, RTG snímek hrudníku, sonografické vyšetření jater a sérologické testy.
Pravidelné dispenzární kontroly zvyšují záchyt metastáz již v jejich raných stádiích, rovněž však umožňují detekci nových primárních malignit, což by mělo vést k efektivnější léčbě a prodlužování doby přežití takto postižených žen. Dalším důvodem k dlouhodobé dis-penzarizaci je zvýšené riziko následného druhotného karcinomu prsu právě u žen, které již touto diagnózou dříve prošly.
Základní doporučení pro dispenzarizaci lze shrnout:

1. Pravidelná klinická vyšetření včetně anamnézy se provádějí v průběhu prvních třech let od ukončení primární léčby v čtyřměsíčních intervalech. Dále v intervalech půlroč-ních během dalších následujících tří let. Následně se pokračuje v ročních intervalech.
2. Mammografie se provádí jednou ročně.
3. Specifická vyšetření (RTG, sonografie, scintigrafie apod.) jsou indikována až po ukončení adjuvantní chemoterapie a na základě specifické indikace.

Obecně tedy můžeme pozorovat trend zaměřený spíše na minimalizování dispenzari-zace v její časové frekvenci a rozsahu prováděných vyšetření. Tento trend odráží postoj zís-kaný na základě výsledků retrospektivních i prospektivních studií, které ukazují minimální či žádné výhody v délce přežívání pacientek, které byly intensivně sledovány.