DUKTÁLNÍ IN SITU A MULTILOKULÁRNÍ KARCINOM Z POHLEDU CHIRURGA, SPECIFIKA LÉČBY

Operační léčba je nepostradatelnou součástí komplexní léčby u pacientek s karcinomem prsu. Je snaha o snížení invazivity chirurgického výkonu za pomoci využití přesné diagnostiky. Chirurg se dostává velmi často do situace, kdy operuje nehmatné léze a musí spoléhat na lokalizaci léze předoperačně radiodiagnostikem. Cílem zákroku je dosáhnout radikální resekce s minimalizací rizika lokální rekurence s nezměněnou kvalitou života pacientky. Požadavkem je odstranění nádoru s dostatečným lemem s dosažením dobrého kosmetického výsledku.

U DCIS a multicentrického karcinomu je situace při výkonu náročnější a vzhledem k většímu rozsahu postižení je nutné častěji přistupovat k radikálnějšímu chirurgickému výkonu. Prs záchovná operace není u multilokulárního karcinomu většinou vhodná.

U multicentrického karcinomu naopak není vždy mastektomie nutná.

Z hlediska standardní diagnostiky (mammografie a sonografie) prsní žlázy je výskyt vícečetných nádorových ložisek mírně podhodnocen. Při podezření na multilokulární karcinom a u nejasných nálezů doplňujeme vyšetření magnetickou rezonancí.

Magnetická rezonance (MR) prsu je metoda s nejvyšší sensitivitou pro detekci invazivního karcinomu prsu a duktálního karcinomu in situ (DCIS) grade II. a III. – je udávána téměř 100% sensitivita jejich zobrazení. Metoda je však zatížena zřetelně nižší specificitou. Optimální indikace nepožaduje specifikaci již známého MG nebo USG nálezu, ale novou informaci, s cílem detekovat případnou okultní multifokalitu nebo multicentricitu. Případně stanovit co nejlépe rozsah nádorového postižení a tím poskytnout co nejpřesnější informaci pro naplánování rozsahu chirurgického výkonu. Přesná předoperační diagnostika má také snížit počet reoperací pro pozitivní či nedostatečné okraje, ale na druhé straně je schopna i eliminovat zbytečně rozsáhlé výkony při nejasných a podezřelých nálezech.

Při vlastním operačním výkonu využíváme (u nehmatných lézí standartně) stereotaktické označení ložiska Frankeho vodičem, které zpřesňuje výkon a umožňuje menší resekci za dodržení dostatečných okrajů. Nesmírně důležitá je perioperační kontrola odstraněné tkáně. Ověření přítomnosti mikrokalcifikací v resekátu a jejich poloha (specimen mammografie) a následně zhodnocení okrajů resekátu patologem umožňuje případnou reresekci již při primárním výkonu. Standartní metodou je v indikovaných případech doplnění biopsie sentinelové uzliny. U velké části předoperačně vyšetřených DCIS je přítomna v definitivní histologii invaze.

Závěr:

Diagnostika vícečetných ložisek karcinomu prsu a DCIS je stále častější a v našem souboru tvoří nezanedbatelnou skupinu pacientek. Díky multioborové spolupráci je umožněno snížení počtu reoperací. Radiodiagnosticky navigovaný chirurgický výkon je bezpečná metoda, která však vyžaduje technické vybavení pracoviště a dobrou součinnost radiologa s operatérem.