Elektronické sledování nežádoucích událostí jako nástroj k vyhledávání rizik při poskytování péče.

Masarykův onkologický ústav (MOÚ) sleduje v souladu s doporučením Rady Evropské unie ze dne 9. června 2009 o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí (2009/C 151/01) výskyt nežádoucích událostí v MOÚ.

Jako NU je v MOÚ vnímán nepředvídaný, neočekávaný a nežádoucí případ vyskytující se v rámci provozu ústavu, který se svým charakterem, průběhem a dopadem vymyká z běžné pracovní činnosti stanovené příslušnými právními předpisy nebo vnitřními předpisy a má (nebo může mít) dopad na bezpečnost provozu, životy, zdraví nebo majetek zaměstnanců, pacientů a návštěvníků MOÚ.

Elektronický systém sledování nežádoucích událostí (NU) byl v MOÚ zpuštěn jako pilotní projekt v září 2009, od ledna 2010 jsou v něm standardně hlášeny všechny NU. Hlášení a analýza NU probíhá v souladu s doporučením uveřejněným ve Věštníku MZ ČR č.10/2010. Hlášení je realizováno anonymně přes elektronický formulář v Lotus iNotes. Ke každé vzniklé události se vyjadřuje vedoucí oddělení, a to jak lékařského, tak nelékařského personálu. NU s vyjádřením vedoucích je postupována příslušným náměstkům a dalším odborníkům (např. ústavnímu hygienikovi, technikovi…) k navržení nápravných a preventivních opatření. S určenými opatřeními je NU zasílána odpovědné osobě za realizaci opatření a archivována.

Sběr a analýza dat týkající se NU je managementem ústavu využívána pro management rizik spojených s poskytováním zdravotní péče v MOÚ. Ze statistického zpracování událostí vyplívá, že největším rizikem jsou komplikace medikací, pády pacientů a dekubity. Z benchmarkingu dat je ale patrné, že i přes velký nárůst hlášených komplikací medikací v roce 2010 (o 41 % proti roku 2009) jsou tyto v rámci ústavu podhlášeny. Cílem pro rok 2011 je tedy pozitivní motivace zaměstnanců k hlášení komplikací medikací včetně chyb v předepisování léků a nedokonaných pochybení.

Data týkající se pádů a komplikací způsobených pádem pacienta jsou v roce 2010 velmi pozitivní. Počet pádů klesl o 42 % v roce 2010 proti roku 2009 a celkový počet zranění v souvislosti s pádem klesl meziročně o 28 %. Je možné se domnívat, že pokles byl způsoben nastavením tvrdších preventivních opatření u pacientů v riziku pádu realizovaných v roce 2010.

Alarmující je zvýšený výskyt dekubitů u hospitalizovaných pacientů v MOÚ. Nárůst hlášených NU týkající se dekubitů si vyžaduje hlubší analýzu. Je možné hledat spojitost vyššího počtu evidovaných proleženin s větším počtem hlášených dekubitů 1. stupně, dále u vyššího počtu pacientů s rizikem dekubitů, s rizikem vzniku podvýživy a se sníženou soběstačností, která je v rámci MOÚ hodnocena pomocí Barthlerova testu.

Elektronický formulář NU je uživatelsky příjemný z důvodu jednoduchosti a srozumitelnosti pro osobu vyplňující hlášení. Výhodou pro analýzu je pak jednotnost pojmů, možnost několika pohledů zpracování statistických dat (filtrování NU podle data, místa vzniku, jednotlivých NU, …).

Sledování NU v Lotus iNotes přispívá k adekvátnějšímu vedení a zpracování dat. Interpretace výsledných čísel však stále zůstává na zpracovateli dat. Správně analyzovaná data jsou cenným nástrojem pro kontinuální zvyšování kvality a bezpečí pacientů, což je cílem projektu elektronického sledování NU v MOÚ.