Epidemiologie plicního karcinomu v České republice a připravované změny TNM klasifikace

Konference: 2008 XVI. Západočeské pneumoonkologické dny

Kategorie: Zhoubné nádory plic a průdušek

Téma: Konference bez tematických celků

Číslo abstraktu: 2008_01

Autoři: prof. MUDr. Miloslav Marel, CSc.

Incidence bronchogenního karcinomu (BCA) v České republice (ČR) u mužů od poloviny 90. let mírně poklesla, avšak stále je jednou z nejvyšších v Evropě i ve světě. U žen podle posledních dostupných údajů UZIS z roku 2005 trvá nárůst incidence tohoto onemocnění.
V tomto sdělení bychom rádi popsali stav nejdůležitějších epidemiologických ukazatelů tohoto onemocnění do roku 2005 a dále informovali o připravovaných novinkách v TNM klasifikaci. Údaje o incidenci jsou v tab. 1 a v grafu č. 1 i včetně vývoje mortality.

Z tabulky vyplývá, že vrchol incidence byl u mužů v 80. a 90.letech (1996 = 102,3/100 000), u žen byla zatím nejvyšší incidence v roce 2005 (30,8/100 000). V roce 2003 byl BCA diagnostikován u 4 596 a v roce 2005 u 4 632 mužů, žen ve stejných letech bylo diagnostikováno 1 399 a 1 617.

Jak se měnila incidence u různých typů nádorů v letech 1980 až 2005 uvádí následující grafy 2 a 3.

C16   ca žaludku
C18   tlustého střeva
C19–21   rektosigmatu
C23–24   žlučníku
C33–34   trachey, bronchů a plic
C43   melanom
C50   prs
C53   cervixu a dělohy
C54   těla dělohy
C56-57   vaječníku
C61   prostaty
C67   močového měchýře
C64–66, 68   ledviny a moč. ústrojí
C91–95   hemoblastosy

Počty nemocných hlášených v krajích ČR se dosti liší. Nejvíce mužů v přepočtu na 100 000 bylo hlášeno v roce 2005 v Ústeckém kraji – 117/100 000, nejméně v Jihomoravském kraji. Nejvyšší incidence BCA u žen byla v Praze – 49/100 000, nejnižší byla v Jihomoravském a Olomouckém kraji. Ostatní údaje z vybraných krajů ČR jsou v tabulce 2.

Rozdíly ve frekvenci diagnostiky BCA dobře ukazuje obrázek České republiky s vyznačenou intenzitou výskytu BCA v roce 2005:

Z údajů o úmrtnosti na BCA v letech 1940 až 2005 vyplývá, že se počet mužů a žen zemřelých na toto onemocnění v ČR v tomto období zvýšil cca 10krát. Viz tabulka 3.

Pokud srovnáme starší údaje s výše uvedenými, vidíme, že se situace přes veškerou dosavadní snahu nelepší. BCA byl v roce 2005 nejčastěji smrtícím nádorem u mužů s 83,5/100 000 zemřelými před kolorektálním karcinomem (42,6/100 000) a karcinomem prostaty s 27,7/100 000. Viz tabulka 4.

BCA byl třetím nejčastěji smrtícím nádorem u žen (za karcinomem prsu 36,5/100 000 a kolorektálním karcinomem 29,1/100 000) s počtem zemřelých žen 26,1/100 000. Viz tabulka 5.

V našem sdělení dále budeme informovat o věkové struktuře nemocných s BCA, stavu diagnostika a léčby.

Připravované změny TNM klasifikace plicního karcinomu.
Jak se vyvíjelo zastoupení jednotlivých TNM stadií v sestavě všech nemocných s BCA v ČR a v různých klinických studiích v ČR i v zahraničí ukazuje tabulka 6. Z ní jasně vyplývá, že ubývá nemocných diagnostikovaných v časných stadiích, pravděpodobně zpřesněním diagnostiky (CT, CT/PET).

V současnosti platí 6. edice TNM klasifikace zveřejněná v roce 2002, česká verze pak byla uveřejněna v roce 2004. Jde o vlastně o kopii 5. edice publikované v roce 1997, která nedoznala v posledních 11 letech změny. Tato doporučení byla založena na studii souboru nemocných s BCA čítajících 5 319 nemocných z jedné instituce, léčených především chirurgicky. Dle současných kritiků neprošla dostatečnou „validizací“ jak interní, tak i externí. Během let, kdy byla tato klasifikace používána, narůstal počet jejich kritiků, objevovaly se studie prokazující i uvnitř jednotlivých kategorií (např. T1) podskupiny s odlišnou prognózou. Tak bylo např. prokázáno ve studii 244 nemocných s NSCLC ve stadiu TNM IA, že je rozdílné 5leté přežívání v podskupině nemocných s malým nádorem pod 2 cm ve srovnání s osobami s nádorem velkým mezi 2–3 cm. Ve skupině 161 nemocných s „malým“ nádorem, T1 ≤ 2 cm, bylo 5leté přežívání dosaženo v 77,2 %, zatímco ve skupině 83 nemocných s T1 ≥ 2 cm bylo 5leté přežití pouze v 60,3 %, p = 0,03. (Port JP et al.,CHEST 2003, 124, 1828–33)

Vyvstala otázka, zdali by se neměla dosavadní klasifikace přehodnotit.
V roce 1998 byl při IASLC ustaven „Lung Cancer Staging Project“, který vytvořil novou databázi a organizoval tvorbu nového doporučení pro 7. edici TNM klasifikace BCA. Databáze zahrnovala nemocné z let 1990–2000 a obsahovala údaje o více než 100 000 pacientech s BCA. Pro analýzu byla použita data od 81 015 z nich. 67 725 mělo nemalobuněčnou plicní rakovinu (NSCLC) a 13 290 malobuněčnou (SCLC). Výsledkem jsou statisticky ověřené návrhy změn, které mají lépe charakterizovat jednotlivé skupiny nemocných, lépe určují jejich prognózu a vzájemně se co nejméně překrývají.

Je navrženo, aby se charakteristika T1 rozdělila na podskupinu T1a, tedy nádor ≤ 2 cm a podskupinu T1b s nádorem větším než 2 cm a menším než 3 cm. Tumor T2 by se měl rozdělit na podtřídy T2a, kam budou patřit nádory s velikostí mezi 3–5 cm, dále na T2b s nádorem ≥ 5 a ≤ 7 cm, T2 ≥ 7 cm se změní na T3.

Další nádorový uzel ve stejném laloku se bude označovat T3 (tedy již ne T4 jako v 6. edici), nádory v jiných ipsilaterálních lalocích se stanou T4 – dosud byly označeny jako M1 a nádorové uzle v opačné plíci budou označeny jako M1a (dosud M1).

Nádorové uzle na pleuře, stejně jako maligní pleurální a perikardiální výpotek dosud označované jako T 4 budou napříště spadat do kategorie M1a, zatímco distanční metastázy budou označeny jako M1b.

Současný systém klasifikace „N“ se nemění.
V tabulce 7 jsou uvedené změny v charakteristice „T“ a „M“ i změny klasifikace stadií z toho plynoucí.

Tab. 7 Navržené změny T a M klasifikace pro 7. edici TNM systému a nová stadia TNM systému, v závorce jsou uvedena stadia dnes platné 6. edice

6. edice dnes platná Nové T/M definice N0 N1 N2 N3
T1 ≤ 2 cm T1a IA IIA IIIA IIIB
T1 2–3 cm T1b IA IIA IIIA IIIB
T2 ≤ 5 cm T2a IB IIA (II B) IIIA IIIB
T2 ≥ 5–7 cm T2b IIA (IB) IIB IIIA IIIB
T2 ≥ 7 cm T3 IIB (IB) IIIA (IIB) IIIA IIIB
T3 invase T3 IIB IIIA IIIA IIIB
T4 stejný lalok T3 IIB (IIIB) IIIA (IIIB) IIIA (IIIB) IIIB
T4 rozsah T4 IIIA (IIIB) IIIA (IIIB) IIIB IIIB
M1 ipsilat. plíce T4 IIIA (IV) IIIA (IV) IIIB (IV) IIIB (IV)
T4 výpotek maligní M1a IV (IIIB) IV (IIIB) IV (IIIB) IV (IIIB)
M1 kontral. plíce M1a IV IV IV IV
M1 distanční M1b IV IV IV IV

Graf 4 znázorňuje v horní části Kaplan-Meyerovy křivky přežití nemocných podle dnes platné 6. edice TNM systému a v dolní části vypracované křivky přežití dle návrhů pro 7. edici. Nový návrh lépe vymezuje prognózu jednotlivých stadií, zejména zrušil „overlap“ mezi stadii IB a IIA, lépe rozlišuje stadia IIA a IIB, lépe lze odhadnout prognózu podle velikosti nádoru a lépe určuje horší prognózu u osob s metastázami mimo hrudník ve srovnání s osobami s metastázami uvnitř hrudníku.

Z výše uvedeného vyplývá, že v příštím roce bude tato nová klasifikace publikována a pneumoonkologům i ostatním lze jen přát, abychom se s ní brzy seznámili a její aplikací mohli lépe odhadnout rozsah, léčbu i prognózu nemocných s BCA.

Datum přednesení příspěvku: 13. 11. 2008