Eskalace dávky v radioterapii NCSLS - první hodnocení výsledků v ÚRO FNB

Konkomitantní chemoradioterapie s eskalovanou dávkou radioterapie je považována za jediný potenciálně kurativní přístup v léčbě inoperabilního NSCLC. Snaha eskalovat dávku radioterapie z původních 66 Gy na 78 Gy a podávat chemoterapii konkomitantně se zahájením radioterapie byla akceptována v protokolu léčby NSCLC v ÚRO FNB od roku 2007. Možnost eskalovat dávku radioterapie a zároveň dodržet toleranční dávky na kritické orgány, zejména míchu a plíce, je podmíněná redukcí ozařovacích objemů. Z tohoto důvodu probíhá konturace GTV do plánovacího CT s kontrastem a u vybraných pacientů je k dispozici konturace GTV pomocí PET-CT vyšetření. Výhodou je jednoznačnější odlišení nádoru od atelektázy a struktur mediastina. Úskalím této metody je zejména stanovení rozsahu postižených lymfatických uzlin. Uzliny, které splňují rentgenologická kritéria pravděpodobnosti postižení, jsou do GTV zařazena i při negativitě PET zobrazení. CTV na subklinické postižní je stanoveno s lemem 0,8 cm na GTV. Set-up margin, tj. lem na PTV, je standardně 1 cm a v případě větších dechových exkurzí při lokalizaci může být větší, zejména v longitudinální ose.

Dalším parametrem, kterým se snažíme zlepšit léčebné výsledky, je zkrácení celkové doby ozáření. Proto se snažíme u vybraných pacientů, kam patří skupina léčených samostatnou radioterapií, dále pacienti, u kterých PTV a Treated Volume nejsou příliš extenzivní a pacienti, kteří jsou v celkově dobrém výkonnostním stavu a s dobrými ventilačními parametry, zkrátit dobu léčby akcelerovanou hypofrakcionací. Dávka na frakci je 2,7 Gy a celkový počet ozáření se pohybuje mezi 23-27, abychom se ekvivalentní dávkou přiblížili 78 Gy normofr. (BED pro alfa/beta=10 je 93).

K dispozici jsou první závěry týkající se toxicity a úspěšnosti léčby. Prezentace hodnotí skupinu 46 takto odléčených pacientů, u kterých byla dosažena fyzikální dávka minimálně 70 Gy normofrakcionací (33 pacientů), event. její biologický ekvivalent při jiném frakcionačním režimu (12 pacientů léčených akcelerovanou hypo-frakcionací á 2,7 Gy), 1 pacient byl ozářen dávkou 4 x 12 Gy cíleně na tumor v stádiu IA. Většina odléčených pacientů byla v pokročilejším stádiu nemoci. 36 pacientů bylo ve stádiu III nebo IV, pouze 10 pacientů bylo ve stádiu I nebo II, z toho 4 byli inoperabilní pro těžkou ventilační poruchu. Z histologických typů dominoval epidermoidní karcinom (34 pacientů). 8 pacientů mělo nediferencovaný nebo anaplastický karcinom a pouze 4 pacienti adenokarcinom. 17 pacientů bylo léčených konkomitantní chemoradioterapií, z toho pouze 9 pacientů zahájilo konkomitantní léčbu v jedné době, dalších 8 pacientů bylo již předléčených jednou nebo dvěma sériemi chemoterapie. 15 pacientů bylo léčených sekvenční léčbou, kdy před zahájením radioterapie již absolvovalo 4-6 chemoterapeutických cyklů. Léčba byla v celém průběhu dobře tolerována, z vedlejších efektů dominoval kašel a námahová dušnost maximálně druhého stupně. Dysfágie gr. III se vyskytla pouze u jediného pacienta. Anémie/ leukopénie gr.III byla pozorována u 3 pacientů léčených konkomitantní chemoradiací.

Časné hodnocení toxicity po 3 měsících proběhlo u 42 pacientů. 4 pacienti exitovali do 3 měsíců od ukončení léčby, z toho 1 z důvodu prokázané generalizace, další 3 pacienti byli již v čase diagnózy v pokročilém stádiu onemocnění (IIIB) a ozáření proběhlo na extenzivní objem. Z hodnocených 42 pacientů mělo klinické známky pneumonitídy 9 pacientů, RTG byla pneumonitída popsána u 18 pacientů. Ale pouze u 3 pacientů bylo nutno nasadit léčbu kortikoidy. U 2 pacientů přetrvávala esofagitída, většina pacientů s konkomitantní chemoradioterapií udávala parestézie, u jednoho pacienta nastala neuropatie gr. III. U 5 pacientů byla navzdory eskalace dávky popsána progrese nálezu, z toho u dvou se objevily nová ložiska mimo ozářený objem. První výsledky poukazují na dobrou toleranci léčby a relativně nízkou toxicitu.

K hodnocení léčebných výsledků není zatím dostatečná doba sledování. Při průměrné době follow-up 17 měsíců je v současné době bez obtíží 30 pacientů, 2 pacienti nejdéle 3 roky od stanovení diagnózy. 23 pacientů přežívá víc jak 1 rok, 9 pacientů bylo po radioterapii zařazeno do klinických studií s vakcinací (Start, Stimuvax). Z dosavadních zkušeností se zdá, že přesnější stratifikace pacientů do skupin s potenciálním kurativním záměrem je základní podmínkou léčebného úspěchu. Mezi faktory, které můžou rozhodovat o radikalitě léčby můžou po stádiu a rozsahu onemocnění a celkového stavu pacienta, patřit i další, které souvisí se samotnou léčbou a její potenciální toxicitou, jako například objem PTV, hodnota ventilačních parametrů (FEV1) v úvodu léčby, progrese CRP v průběhu léčby apod.