Etické aspekty při ošetřování onkologických pacientů

Konference: 2009 XXXIII. Brněnské onkologické dny a XXIII. Konference pro sestry a laboranty

Kategorie: Psychologie v onkologii

Téma: XI. Psychoonkologie

Číslo abstraktu: 106

Autoři: Doc. MUDr. Jiří Šimek, CSc.

Péče o onkologicky nemocné je náročná z mnoha hledisek. Jde o vážná onemocnění, přes všechny pokroky řada lidí umírá. Léčba je vysoce zatěžující pro nemocné, riziková pro personál, není snadné sestavit individuální léčebný plán, je třeba znát dobře diagnostiku i novinky v terapii a reagovat na individuální zvláštnosti pacienta. Proto jsou zde i vysoké mravní nároky.

První a snad nejdůležitější je odbornost. Léčba se vyvíjí, vyvíjejí se také předpisy (např. ředění chemoterapeutik), je třeba sledovat dění, vzdělávat se umět přijímat nové. Uvíznutí v rutině je zde vlastně nemravné. Sestra pracuje s jedovatými látkami, musí chránit sebe, pacienty i všechny ostatní.

Druhou obrovskou oblastí, která je eticky významná, je vyrovnávání se pacienta s jeho obtížnou situací. Je ohrožen jeho život, někdy více, ale někdy i méně než si myslí. Léčba je spojena s mnoha vážnými nepříjemnostmi - tělesné nevolnosti (nauzea, únava), ztráta ochlupení, narušení až ztráta sexuálních a reprodukčních funkcí. Všechny ty věci vážně zhoršují kvalitu života a ve hřeje i ohrožení lidské důstojnosti. Nemoc zasahuje do sociálního světa, znemožňuje plnění některých rolí, mění mezilidské vztahy.

Zdravotník hraje v procesu vyrovnávání se s obtížnou situací významnou, možná i klíčovou roli. On totiž nejvíce ze všech ví. Ví co pacientovi je, co se s tím dá dělat, jaké je možné očekávat nepříjemnosti, atd. Jako mimořádně důležitý faktor je ve hře důvěra. Každý totiž ví, že zdravotník může účinně pomoci, ale je-li nedostatečně vzdělaný nebo zaostává za vývojem medicíny, neposkytne pacientovi vše, co by bylo možné udělat pro jeho záchranu a tím vlastně ublíží. Tak zdravotník může nemocnému vyrovnávání se s nemocí usnadnit, ale i ztížit až znemožnit. Ve hře je jak odbornost, tak i schopnost s pomocí vysoké profesionality probudit a udržet důvěru. Když se podaří vytvořit tento nutný základ, vstupují do hry zručnosti v oblasti komunikace. Řadu věcí je nutné nemocnému vysvětlit. To není snadné, a proto je nutné se to učit, MUDr. Lanzerath tomu říká „hermeneutická kompetence". V komunikaci je potřeba ukázat respekt k individualitě nemocného, k jeho větším i menším zvláštnostem, které někdy je někdy není možné respektovat. Součástí respektu k individualitě nemocného je i úcta k jeho pojetí lidské důstojnosti. Martin Heidegger říká, že jednou z podstat lidské existence je starost. Zdravotník, na rozdíl od mnoha jiných profesionálů, projevuje starost o své nemocné, tedy o druhé lidi. A měla by ta starost být na jeho vystupování znát. Onkologický pacient je obvykle člověk v nouzi, který potřebuje, aby odborník nejen vymýšlel nejlepší léčbu, ale aby se i „staral". Starost v Heideggerovském pojetí je totiž nejzdravější protiváha rutině. Vyrůstá z respektu k budoucnosti a její hlavní součástí je úvaha, co bude potřeba udělat, aby se nestalo, čeho se obáváme, a stalo se, co si přejeme.

Všichni zdravotníci vědí, že přes veškerou péči zdaleka ne každému pacientovi se podaří se s onkologickou nemocí vyrovnat. S těmito nemocnými jsou mnohé obtíže, ale nejvíce trpí oni sami, a zde zažíváme často další pocity bezmoci vedle těch vyrůstajících z nemožnosti nemoc udržet ve snesitelných mezích.

Onkologie je oblastí, kde se nejdříve začala říkat nemocným pravda. Stalo se tak proto, že zde je situace snad nejvíc vyhrocená. Vztah mezi zdravotníky a pacienty je zde mimořádně důležitý, důvěra je zde klíčová, a ta se může kultivovat jedině v prostředí pravdy. Člověk se někdy s pravdou obtížně srovnává, ale ukázalo se, ze je pro všechny lepší počkat, až se to podaří, než bořit vztahy vymýšlením útěšných lží.

Avšak, co je to pravda? Je pravdou statistika přežití nebo odhad dalšího vývoje nemoci, včetně prognosy kdy dojde k úmrtí? Samozřejmě, že to je též pravda, ale jen její část. Pravdou je také povědomost o tom, co pacienta čeká, pravdou je také naděje, že všechno může být úplně jinak, než říkají statistiky. Zdravotník a nemocný vidí nemoc z jiných pohledů. Zdravotník vidí hlavně anatomii a patofyziologii, nemocný to, co mu působí obtíže a co vede ke změnám v jeho sociálním světě. Pravdivé informace by měly doplňovat pohled nemocného, ne tam brutálně vnášet pohledy, o které on nestojí. To se dá zařídit jedině v rozhovoru. Proto bychom neměli nemocným prostě „předávat informace" nebo „přednášet", měli bychom s nimi hovořit.

A abychom se v duši nemocného nechovali jako „slon v porcelánu" je potřeba cosi, co se nazývá empatie. Empatie není „vcítění se", to bychom brzy vyhořeli, ale „rozumění". A rozumět mohu i na základě znalostí. Proto je tak dobré znát schéma paní Kůbler-Rossové (šok, popření, tápání, agrese, deprese, smlouvání, srovnání). To může pomoci rozumět, kde se nemocný ve své snaze o vyrovnání pohybuje a reagovat podle toho. Ze stejných důvodů je dobré si přečíst i jiné texty o prožívání onkologické nemoci, abychom rozuměli bez „vciťování se".

Onkologická léčba je drahá a náš zdravotnický systém nemá dostatek prostředků. To je na jedné straně výzva šetřit, tj. nerozumně nerozhazovat peníze na zbytečné výkony. Co je ale zbytečný výkon? Jaké procento naděje na pomoc už dělá terapii zbytečnou? Na tyto otázky není snadná odpověď (je-li jaká). Proto je v onkologii důležitější druhý úkol vyplývající z nedostatku prostředků. My jsme povinni všem říkat, že onkologická léčba je drahá. Ze peníze jsou prostě potřeba. Šetření může znamenat pro mnoho lidí utrpení, které bylo možné zmírnit, a smrt, která nebyla nutná.

Právě proto, že onkologická léčba je složitá a drahá, nemůže jí provádět každý. Je mravní povinností onkologické společnosti o tuto stránku onkologické péče se starat. A tak s redukcí počtu onkologických pracovišť na základě výsledků jejich práce budeme z mravního hlediska spíše souhlasit.

Má sestra možnost tyto všechny věci nějak ovlivnit?

Sestra nesmí říkat nemocným diagnosu, ale to snad už není v naší onkologii větší problém. Dnes je jejím mravním úkolem, samozřejmě kromě vysoké profesionality, pomáhat nemocným v jejich vyrovnávání se s chorobou a jejími nepříjemnostmi. Věřím, že dnes již všechny sestry vědí, že „těšínská jablíčka" zde nejsou k ničemu. Pacient potřebuje zájem o svou individualitu a starost ve smyslu Martina Heideggera. Tedy ne, že by sestra „nespala starostí", ale na základě svých profesionálních znalostí a znalosti nemocného přemýšlet, jak je možné pomoci. A nebát se s pacienty hovořit o jejich „starostech" tedy o jejich obavách do budoucnosti, ale také úvahách, co by se dalo ještě dělat. A samozřejmě se učit s opuštěním pracoviště zapomínat na cizí trápení. Zhroucená, neodpočinutá sestra nemocným moc nepomůže.

Pacient potřebuje udržet důvěru a naději. Co tato dvě slova znamenají?

Pro dobrý rozvoj důvěry musí být nejméně dva, tedy pacient musí být schopen důvěřovat. Někdy je nedůvěřivý z vlastní povahy, jindy pro dřívější špatné zkušenosti. Obojí je možné zvládat (ale ne vždy zvládnout!) v zásadě dvěma strategiemi: Nejdříve co možná nenápadným způsobem ukazovat svou důvěryhodnost (naslouchat, projevovat empatii a přitom ukazovat kvalitu pracoviště, dodržovat drobné sliby jako je přinesení čaje, atd.) To musí být spojeno s bezmeznou trpělivostí. Rozvoj důvěry totiž již dále urychlit nelze. A mnozí pacienti dokáží později takovou trpělivost vysoce ocenit.

O naději se mnozí mylně domnívají, že se týká naděje na úzdravu. Pak by mnohá pravdivá informace naději bořila. Naděje je podstatně složitější fenomén. Může si jí uchovat i nemocný, který ví, že každou chvíli zemře. Tato naděje souvisí s důvěrou. Je to naděje, že nezůstanu ve svém utrpení sám, že bude někdo vždy nějak poblíž a pomůže mi s mým trápením. Že o mne v mém utrpení někdo projeví Heideggerovskou „starost". A konečně, že až tu nebudu, bude na mne někdo vzpomínat. Proto se snáze udrží naděje u lidí, kteří žijí v dobrých vztazích. Proto se snáze udrží naděje tam, kde se sestry „starají". A protože přirozeně si přejeme, aby na nás lidé vzpomínali v dobrém, je součástí naděje i „integrita", tedy vědomí, že můj život měl nějaký smysl, který někdo dokáže ocenit. Není tedy jedno, jak se sestra staví k příběhům, které jí pacienti až nutkavě vyprávějí. Zájem sestry jim říká, že jejich život smysl měl, nezájem naopak pracně budovanou integritu boří, a s ní i naději.

Sestra je také člověk. A jako člověk má také přání a potřeby, o kterých se učí ve škole. Již jsem se zmínil, že unavená a zhrzená sestra není pacientům velkou pomocí. Proto posledním mravním apelem, o kterém budu hovořit, je péče sestry o vlastní blaho. Tato péče má opět dvě složky.

Jednou je „péče o duši", tedy starání se o vlastní duševní a sociální vyrovnanost. To chce se občas zastavit a přemýšlet, co vlastně chci, co očekávám od své práce a od druhých lidí. Podle výsledků takových úvah se pak zařídit, tedy pečovat o svou vlastní osobnost a o své mezilidské vztahy. Dobrý život je totiž život prožitý v souladu se sebou i s lidmi okolo.

Druhý úkol je trochu jednodušší, ale též ne bezproblémový, vyžaduje trochu odvahy. Aby se člověk mohl starat o svou duši, musí si vybojovat přiměřené podmínky. Tedy dostatečný plat a respekt. Protože sám člověk mnoho nedokáže, je potřeba se v současné občanské společnosti sdružovat a vyjednávat podmínky společně. Naučit se vysvětlovat druhým, co vidíme jako potřebné (zde se využije hermeneutická kompetence) a nebát se i razantnějších akcí k prosazení svého. Je tedy tak trochu i mravní povinností být členem fungující profesionální (sesterské) organizace. A když není fungující, usilovat o její lepší fungování. A takováto setkání a konference k tomuto cíli přispívají, mají tedy i svůj vlastní mravní rozměr.

Datum přednesení příspěvku: 16. 4. 2009