Fixace hlavy při radioterapii mozkových nádorů. Zkušenosti s fixací termoplastickými maskami při vyhodnocování portálovým zobrazováním.

Úvod:
Ozařování hlavy pro mozkové nádory vyžaduje přesnou a reprodukovatelnou polohu nemocného, resp. jeho hlavy v průběhu celého cyklu radioterapie. Nepřesné nastavení může vést na jedné straně k minutí části cílového objemu, na straně druhé k ozáření struktur, které mají být šetřeny (např. oči, zejména oční čočky či chiasma optického nervu). Při frakcionovaném ozáření, kdy ozařovací cyklus představuje 30 i více sezení nelze používat stereotaktické rámy, neboť další podmínkou je jednoduché, neintervenční, časově nenáročné a pacienta nezatěžující nasazování fixační masky a upínání fixace. K tomuto účelu jsou v současné době nejrozšířeněji používány fixační masky z termoplastických materiálů, které se pro každého nemocného před zahájením přípravy ozařovacího plánu individuálně tvarují. V této masce je hlava nemocného fixována i při plánovacím CT. Dalším požadavkem na materiál je tedy skutečnost, že nesmí být zdrojem artefaktů při tomto vyšetření. Při vlastním ozařování pak nesmí absorbovat megavoltážní ionizující záření.
Dle literárních údajů je žádoucí přesnost reprodukovatelnosti polohy hlavy vůči ozařovači v rozmezí maximálně do +/2.5 3 mm.

Metoda a soubor:
Za uplynulé tři roky, od července 2002 do června 2005 jsme na našem pracovišti ozařovali 103 nemocných s primárním mozkovým nádorem (C71.*).
U nemocných ozařovaných na lineárním urychlovači provádíme kontroly ozařovací polohy pomocí elektronického portálového zobrazování, optimálně 1x týdně v průběhu celého ozařovacího cyklu. Lineární urychlovač, používaný na našem oddělení je vybaven portálovým zobrazováním na bázi amorfního silikonu. Tento systém poskytuje kvalitní zobrazení skeletu, avšak není schopen zachytit rozdílnou denzitu měkkých tkání. K fixaci hlavy používáme komerčně dodávanou tříbodovou masku z termoplastického materiálu.
Pro zjištění přesnosti reprodukovatelnosti ozařovací polohy jsme náhodně vybrali 21 nemocných s primárním mozkovým nádorem. Následně jsme vyhodnotili a statisticky zpracovali měření u 20 těchto nemocných. 1 pacient byl vyloučen pro motorický neklid v průběhu ozařování, a to i při zpevnění fixace. U sledovaných nemocných byla vyhodnocena přesnost nastavení 119 portálových snímků provedených u 45 různých ozařovacích polí při 72 frakcích. Hodnocení odchylky provedli nezávisle 4 pracovníci oddělení, 2 lékaři a 2 fyzici, kteří měřili odchylku nastavení aktuálního portálového snímku od výchozího snímku ze simulátoru. U obou porovnávaných zobrazení je k dispozici skutečný tvar pole, včetně jeho tvarování pomocí lamel mnoholistového kolimátoru.

Výsledky:
Zjištěný průměrný absolutní posun ve směru kraniokaudálním činí 1.59mm se směrodatnou odchylkou 0.44mm, zjištěný průměrný absolutní posun ve směru laterolaterálním činí 1.53mm se směrodatnou odchylkou 0.50mm a konečně absolutní posun ve směru anteroposteriorním činí 1.25mm se směrodatnou odchylkou 0.39mm. Při trojdimenzionálním hodnocení činí průměrný posun aktuálního snímku, vyjádřený velikostí vektoru posunutí v prostoru, 2.56mm se směrodatnou odchylkou 0.43mm. Ve směru kraniokaudálním byla odchylka +/1mm naměřena u 60% hodnocených snímků, odchylka do +/2mm u 80% a odchylka do +/-3.0mm u 93% z celkového počtu snímků. Ve směru laterolaterálním byla odchylka +/1mm naměřena u 49% hodnocených snímků, odchylka do +/2mm u 79% a odchylka do +/3.0mm u 97% z celkového počtu snímků. Ve směru anteroposteriorním byla odchylka +/1mm naměřena u 63% hodnocených snímků, odchylka do +/ 2mm u 86% a odchylka do + 3.0mm u 95% z celkového počtu snímků (viz. grafy četnosti odchylek).

Závěr:
Naše měření potvrdila literární údaje: 1. fixace hlavy termoplastickou maskou splň uje požadavky frakcionované radioterapie; 2. tříbodová fixační maska je pro radioterapii mozkových nádorů dostatečná; 3. toleranční limit odchylky ozařovací polohy při radioterapii mozkových nádorů by neměl přesahovat 3mm, optimalizace by měla vést k odchylkám do 2mm. Znalost rizika odchylek v přesnosti nastavování ozařovací polohy pacientů je též cenným vodítkem pro stanovování hranic plánovacího cílového objemu. Kontroly portálovým zobrazováním ukáží však nejen přesnost práce radiologických asistentů, ale mohou upozornit i na změnu ve zdravotním stavu nemocných s mozkovými tumory v průběhu radiačního cyklu např. menší motorický neklid v nepřítomnosti zdravotnického personálu či incipientní Cushingoidní facies při podávání kortikoidů s následnou změnou polohy ve fixační masce. Vzhledem k tomu, že elektronické portálové zobrazování dobře zachytí kostěné struktury, lze u mozkových nádorů kvalitně hodnotit aktuální nastavení ozařovacího pole ve vztahu k radiosenzitivním kritickým strukturám v oblasti chiasma opticum a vlastního oka.