Generalizace karcinomu prsu do zažívacího traktu s mnohaletým odstupem.

Konference: 2006 XXX. Brněnské onkologické dny a XX. Konference pro sestry a laboranty

Kategorie: Zhoubné nádory prsu

Téma: Karcinom prsu

Číslo abstraktu: 104

Autoři: MUDr. Tomáš Malý, Ph.D.; doc. MUDr. Čestmír Neoral, CSc.; doc. MUDr. Roman Havlík, Ph.D.; MUDr. JUDr. Dušan Klos, Ph.D.

Souhrn
Nejčastější malignita u žen – karcinom prsu – má nejčastější metastatickou afinitu ke skeletu, plicím,mozku a játrům. V loňském roce jsme se dvakrát setkali s velmi pozdním atypickým metastatickým postižení zažívacího traktu, které bylo příčinou poruchy průchodnosti jeho horní části a v obou případech muselo býti velmi komplikovaně chirurgicky řešeno.

Klíčová slova: Invazivní duktální karcinom prsu – achalasie – pylorostenosa – stenosa duodena
chronický ileus tenké a tlusté klič ky – stenosa choledochu – chirurgické řešení


Úvod
Na dvou kasuistikách žen vyššího věku demonstrujeme velmi netypické metastasování invazivního duktálního karcinomu prsu do zažívacího traktu. Shodou okolností k tomuto typu generalizace došlo v obou případech po 12 ti letech po primární chirurgické a komplexní onkologické léčbě. V obou případech na možnost postižení zažívacího traktu generalizovaným karcinomem mamy nebylo pomýšleno a ani na tuto možnost nic nenasvědčovalo. Endoskopické vyšetření včetně biopsie nebylo v obou případech přínosné pro diagnostiku jelikož tumorosní infiltrace v obou případech probíhala submukosně.
První pacientka nám zemřela na pooperační neřešitelné komplikace v rámci generalizace onemocnění, druhá se přes velmi vysoký věk zhojila proti všem očekáváním, i když i její život je pochopitelně časově limitován, nicméně zatím ve zcela jiné jeho kvalitě.

Materiál a výsledky (dvě kasuistiky s rozpravou)
První pacientku E.N. narozenou v roce l93O jsme převzali do péče loni v srpnu (2005), tedy v jejich 75 ti letech. V roce 1993 byla komplexně léčena pro invazivní duktální karcinom levého prsu, kdy chirurgicky byl proveden záchovný výkon typu segmentektomie s disekcí axily s následnou chemo i radioterapií. Byla celou dobu pravidelně sledována na onkologické klinice. V průběhu roku 2003 se u pacientky počaly projevovat stupňující se dysfagické potíže a dušnost. Opakovaně byl punktován pravostranný fluidothorax, kde byly diagnostikovány maligní buňky, ale kompletní přešetření včetně CT neodhalilo příčinu. Tvorba výpotku v pravé pleurální dutině ustala až po instilaci cis-platiny. RTG pasáž a endoskopie horního zažívacího traktu prokazovala typickou achalasii II. stupně. Byla provedena pneumatická dilatace distálního jícnu, sledována úpravou potíží a vymizením dysfagií. Koncem května 2005 se začal objevovat pocit plnosti žaludku a subj. „špatné trávení“. RTG a endoskopicky nalezena těžká stenosa pyloru, ale ještě průchodná. Vysloveno podezření na její možný postulcerosní původ. Stav nicméně progredoval, došlo k váhovému úbytku 8 kg a vyústěním nárůstu potíží byla kompletní blokáda a neprůchodnost pylorického kanálu, kdy endoskopicky nebylo lumen viditelné a selhaly veškeré pokusy o případnou dilataci stenosy-či spíše obturace pyloru. Pochopitelně došlo sekundárně k obrovské gastrektasii, zavedena dekompresní nasogastrická sonda, živena parenterálně, doplněna vyšetření včetně CT, které prokazovalo ztluštění pyloroduodenálního přechodu. V tomto stavu jsme pacientku převzali na naše pracoviště k revisi dutiny břišní a v prvotním záměru k provedení gastroenteroanastomosy dle peroperačního nálezu.
12. 8. 2005 byla operována, k našemu překvapení jsme nalezli obrovský infiltrát v podjaterní krajině, bez viditelného meta postižení jater či karcinosy peritonea. Infiltrát byl tvořen pylorem, duodenem, hepatální flexurou, polovinou transversa a 40 cm ilea s omentem. Navíc prakticky celý radix mesenteria těsně za lig. Treitzi až po Bauhinskou chlopeň byl enormně ztluštělý, „gumově tuhý“. Původně uvažovaná gastroenteroanastomosa nebyla možná z těchto důvodů-1. zprůchodnila by pouze orální část tenké kličky, neřešila by infiltraci a neprůchodnost v hepatální flexuře a polovině transversa a 2. technicky gastroenteroanastomosa nebyla možná – a to jak přední natož zadní, vzhledem k tuhé infiltraci radixu mesenteria, které znemožňovalo mobilizaci proximálního ilea k pouhé anastomose.
Pokusili jsme se stav vyřešit resekcí žaludku – antrektomií II.typu s uzávěrem duodena, které bylo stenotické až v rozsahu Dl–2, papila byla lokalizována níže, a až po rozpreparování infiltrátu a rozšířené pravostranné hemikolektomii došlo k uvolnění orálního jejuna těsně za lig. Treitzi, že mohla býti vytvořena Rouxova klička, kterou bylo možno anastomosovat s antrem žaludečním. Palpačně byl postižený zažívací trakt (pylorus, duodenum, tlustá klička) enormně tuhédojmu „silnostěnné gumové hadice“. Po rozstřižení jsme na postižených úsecích GIT nalezli zcela intaktní sliznici, ale enormní ztluštění submukosy v dlouhých úsecích těžce stenosující lumen. Pochopitelně než jsme přikročili k resekčnímu a rekonstrukčnímu výkonu provedli jsme z pyloru a radixu mesenteria excisi vzorku k histologickému vyšetření na zmrzlo. V obou případech nebyly popsány maligní buňky, pouze extrémně zmnožené vazivové stroma. V pooperačním průběhu došlo k negativnímu zvratu ve smyslu laboratorně manifestované akutní pankreatitidy, kdy i hodnoty amylas z břišních drénů byly vysoké, 6.den se projevila insuficience uzávěru duodena a následně I insuficience ileokolické anastomosy staplerové. Průběh byl infaustní, neřešitelný, vyustivší 7.dne v exitus letalis pod obrazem septického šoku. Téhož dne navíc byl znám histologický nález, kdy ve všech preparátechi makroskopicky negativních částech byla popsána generalizace invazivního duktálního karcinomu prsu, pro který byla léčena před l2 ti lety.

Druhou pacientku M. S. nar. 1920 jsme převzali do péče 11.11.2005 z II.interní kliniky, kde byla opakovaně léčena. Pro chronickou pankreatitidu se stenosou choledochu byla opakovaně léčena ERCP se stentáží duodenobiliární (7/2002, 2/2005, 8/2005). Za hospitalizace na II. interní klinice na přelomu října-listopadu loňského roku provedena opět gastroskopie pro opakované zvracení, nechutenství a tlakové bolesti epigastria. Byla nalezena rozsáhlá ulclerace Forrest II c spodní strany duodena sahající až do D2 a také ulcerace gastroesofageální junkce. Vzhledem k nálezu nelze řešit dislokaci stentu pomocí endoskopie při obrovském nebezpečí z perforace při rozsáhlé ulceraci, přeložena na I. Chirurgickou kliniku se záměrem operační extrakce dislokovaného stentu a založení choledochoduodenoanastomosy. Pacientka byla v roce l993 léčena pro invazivní duktální karcinom pravého prsu. Byla jí tehdy provedena modifikovaná radikální mastektomie vpravo a následně byla onkologicky léčena chemo a radioterapií. Před lety provedena cholecystektomie.
Dne 14. 11. 2005 jsme pacientku operovali. Při uvolňování tuhého infiltrátu v podjaterní krajině fixovaného do porta hepatis jsme pronikli do vředového infiltrátu, kdy tento penetroval i do terminálního choledochu, bylo postiženo a do infiltrátu zavzato tuhé Dl-2 duodena, vřed penetroval do hlavy pankreatu, kde vředový kráter 2,5x2,5x1,0 cm. Navíc vše tuhé, infiltrované, v 5. segmentu pravého jaterního laloku 8x9 mm induraceexcidována.hlášena metastasa blíže neurčeného karcinomu. Vzhledem k nutnosti zajištění drénáže žlučových cest a průchodnosti horní části zažívacího traktu provedena antrektomie II. typu v Rouxově modifikaci, resekce Dl-2 duodena dle B-steha s omentoplastikou (papila distálně) a implantace d.hepaticus communis dle Gütgemanna end-to-side do odvodné kličky jejuna. Pooperačně průběh bez zásadních komplikací vyjma sekundárního hojení laterálního polu subkostální laparotomie, pasáž střevní obnovena, a přes věk 85 let zhojena a propuštěna 5. 12. 2005 domů. Histologicky jsme opět byli překvapenivyšetření bylo i pro patology náročné a obtížné, nicméně závěr byl jednoznačný – v submukose duodena, antra opět infiltrace původním duktálním invazivním karcinomem prsu, pro který byla primárně léčena před l2ti lety.
Pochopitelně i excise jaterního parenchymu byla hodnoceno s výše uvedeným závěrem.
Poslední kontrola pacientky na naší ambulanci byla koncem ledna 2006, kdy se cítila dobře, jen intermitentně drobná otisková secernace v laterálním polu rány. Potíže nemá, příjem stravy bez komplikací, pasáž pravidelná, bez dyspepsií, dysfagií či refluxní symptomatologie, bez známek cholangitid.

Diskuse
Oba naše uvedené případy dvou nemocných žen svědčí pro „nevyzpytatelnost“ nádorového onemocnění, v tomto případě invazivního duktálního karcinomu prsu. Přestože obě pacientky byly léčeny a diagnostikovány na špičkových gastroenterologických pracovištích, nebyla předoperační diagnosa možná. I pro patology bylo definitivní histologické stanovení velmi komplikované, nelehké a navíc také velmi překvapující. V obou případech byla infiltrativně postižena SUBMUKOSA a to i ve druhém případěkdy karcinom byl skryt pod granulační tkání spodiny rozsáhlého duodenálního vředu.
V obou případech je překvapující i časový odstup od primární léčby karcinomu mammy. V obou případech došlo zajisté náhodně, nicméně shodně k postižení ve smyslu generalizace po l2ti letech. U první pacientky je navíc překvapující, že již před 2 lety– tedy 10 let po léčbě karcinomu mamy – došlo k projevům generalizace (maligní pleurální výpotek) a zajisté i popisovaná achalasie jícnu měla tentýž podklad a příčinu onemocnění. O to více je překvapující ten fakt, že pneumatická dilatace distálního jícnu vedla k vymizení dysfagie na dobu 2 let! zpětně při předpokladu již tehdy maligní infiltrace submukosy distálního jícnu. Naskýtá se otázka, zda-li vlastně průběh onemocnění a netypická generalizace invazivního duktálního karcinomu hlavně s aspektem na délku trvání onemocnění – l2 let – není současně i ať to zní jakkoliv paradoxně – dokladem úspěšnosti léčby tohoto agresivního maligního onemocnění, kdy po dlouhé době dochází k systémové manifestaci v netypické lokalizaci, aniž by pacientky onemocnění zahubilo typickou generalizací do obvyklých lokalizací-skeletu, mozku,plic či jater.

Závěr
Oba v tomto sdělení demonstrované případy žen vyšší věkové kategorie (75 a 85 let) jsou bezesporu příkladem toho, že se obecně s maligním onemocněním dá bojovat a mírnit potíže a i utrpení, které tato zákeřná onemocnění způsobují. Navíc velmi často můžeme i za cenu náročné a invazivní léčby včetně léčby chirurgické prodloužit život a to hlavně i se zlepšením jeho kvality!
Oba případy nás také upozorňují i v obecném onkologickém či onkochirurgickém smyslu na to, abychom mysleli i na možnosti netypických manifestací nádorových chorob.

Literatura u autora

Datum přednesení příspěvku: 13. 5. 2005