Generalizace tumoru střeva do jater - kurabilní onemocnění?

Kolorektální karcinom je nejčastějším nádorem trávicího traktu celosvětově i v České republice. Dle údajů SVOD bylo v roce 2007 hlášeno v ČR 7826 nových případů kolorektálního karcinomu a z toho bylo 24 % diagnostikováno ve IV. klinickém stádiu.

V případě metastatického kolorektálního nádoru vykazuje nejvyšší účinnost chemoterapie na bázi oxaliplatiny nebo irinotecanu s fluorouracilem.

Celkové odpovědi dosahují 50 %, medián přežití pacientů kolem 20 měsíců a sekundární operabilita je 2-4 %. Při kombinaci chemoterapie s biologickou léčbou stoupá sekundární operabilita k 6-7 % a v podskupině jen s jaterním postižením téměř k 10 %.

Efektivita chemoterapie ± biologické léčby v 1. linii metastatického, primárně inoperabilního onemocnění, studie fáze III.

K primární resekci je vhodná pouze necelá čtvrtina nemocných. Po primární resekci jater dosahuje pětileté přežití až 55 %.

Při primární inoperabilně jaterních metastáz je několik možností, jak dosáhnout resekability a tím zlepšení výsledků přežití:

> předoperačně podávaná chemoterapie +- biologická léčba

> embolizace porty s dosažením kompenzatorní hypertrofie

> kombinace ablační a chirurgické léčby

> sekvenční hepatektomie.

Strategie léčby metastatického kolorektálního karcinomu by měla být postavena na rozhodnutí multidisciplinárního týmu s přítomností radiologa, chirurga, onkologa a radioterapeuta.

Obecnou podmínkou resekce metastáz je vyloučení všech nádorových ložisek v jiných orgánech, která nejsou ošetřitelná resekcí nebo jinou lokální ablační metodou.

Resekce metastáz má být indikována s kurativním záměrem.

Kazuistika:

Žena, 53 let, bez komorbidit, kuřačka, chronická medikace Lexaurinem. Vyšetřena v červnu 2007 pro bolesti břicha a nepravidelnou stolici.

Diagnostika:

28. 6. 07 kolonoskopie v 25 cm tumor - biopsie: středně diferencovaný adenokarcinom.

CT jater předoperační na jiném pracovišti: ložisko o průměru 6 cm subfrenicky v 7. segmentu, další v apexu

v 6. segmentu.

RTG plic bez meta změn.

Terapie 1. linie:

24. 7. 07 provedena resekce sigmoidea - pT3, N0, M1

Histol. hlenotvorný adenom G2 prorůstající až do subserosního tuku, lymfangioinvaze, 6 uzlin negat., HER l - po­zitivita 20%.

Zařazena do klinické studie HORIZON II- chemoterapie XELOX/FOLFOX + antiVEGF protilátka *28. 8. 07 + 19. 9. 07: 2 série chemoterapie XELOX + studijní lék

4. 10.-8. 10. 07: hospitalizace na neurologickém oddělení pro pharyngolaryngeální dysestezii a epileptické záchvaty. Na CT mozku mnohočetné ischemické změny a edematózní změny při vaskulitidě. Vyhodnoceno jako SAE a byla ukončena studijní léčba.

*10. 10. 07-31. 3. 08 podáno dalších 8 sérií chemoterapie XELOX . Při posledních 2 sériích se objevily parestezie G 2.

Přehled CT vyšetření

Byla použita RECIST kritéria a srovnání s vyšetřením z 23. 8. 07

- 23. 8. 08: CT plic, břicha a pánve: v játrech jsou 4 ložiska - na rozhraní 7. a 8. segmentu vel. 73 mm, ve 3., 4.,

5. segmentu vel. 3 cm, jinak onkol. negativní nález.

- 8. 10. 07: CT plic, břicha a pánve - regrese ložisek, na rozhraní 7. a 8. segmentu na velikost 66 mm, ostatní 3 ložiska na velikost 12-13 mm. (SD)

- 15. 11. 07: CT plic, břicha a pánve: regrese ložisek z 66 mm na 56 mm a ložisko v 5. segmentu ze 13 na 10 mm, ostatní ložiska nezřetelná. (SD)

- 1. 1. 08: CT plic, břicha a pánve: regrese ložisek z 56 mm na 47 mm, v 5. segmentu z 10 mm na 9 mm, jinak negativní. (PR)

- 14. 2. 08: CT plic, břicha a pánve: regrese ložisek ze 47 mm na 36 mm, jiná ložiska neprokázána. (PR)

- 12. 5. 08: CT plic, břicha a pánve: regrese ložisek z 36 mm na 34 mm, nové ložisko vel. 14 mm v 7. segmen­tu, ostatní negativní. (PD)

- 5. 8. 08: CT plic, břicha a pánve: progrese v játrech - 3 ložiska v 7. a 8. segmentu - 34, 2x32 mm. (PD)

Terapie 2. linie

20. 8. 08: konzultace na chirurgickém oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha. Doporučeno 6 serií chemoterapie II. řady a zvážení chemoembolizace. *27. 8. 08-17. 12. 08: 6x chemoterapie XELIRI.

- 8. 1. 09: CT plic, břicha a pánve: splynutí ložisek v 7. a 8. segmentu na l, velikosti 66x 56x 53 mm. Ostatní nález negativní.

* 23. 2. 09 a 23. 3. 09: provedena 2x chemoembolizace a. hepatica dx. v Praze Na Homolce.

* 3. 6. 09: IKEM Praha: hepatektomie vpravo s resekcídiafragmy a neanatomickou resekcí metastáz v segmentu IVb + cholecystectomie.

Histol. - segment IVb - metastáza dobře až středně diferencovaného adenokarcinomu v játrech vel. 12 mm -ložisko je fokálně nekrotické, tumor vyvolává zánětlivou reakci. V pravém laloku ložiska vel. 80x65x50 mm a 2 menší o průměru 12 mm.

Přehled PET/CT po operaci

- 3. 11. 09: PET/CT Homolka - není přítomnost viabilní neoplázie.

- 10. 2. 10: PET/CT Homolka - nezjištěna viabilní léze.

- 20. 9. 10: PET/CT Homolka - nezjištěna viabilní léze.

- 24. 8. 11: klinicky bez známek relapsu -21.9. 11: PET/CT Homolka -

Nemocná přežívá v celkově výborném stavu bez známek malignity více než 4 roky po diagnóze generalizace tumoru střeva do jater.

Závěr:

Kolorektální karcinom je jednou z nejčastějších příčin úmrtí na zhoubné nádory i díky tomu, že nejčastějším místem generalizace jsou játra.

Naději na zlepšení prognózy přináší radikální odstranění jaterních metastáz za podmínek vyloučení dalších nádorových ložisek. Pokud je nemocný v celkově dobrém stavu a s pozitivním přístupem k léčbě, je vhodné vyčerpat všechny léčebné modality.

Strategie léčby generalizovaného onemocnění kolorektálního karcinomu by měla být řešena v multioborovém týmu s individuálním přístupem k pacientovi.