Glioblastoma multiforme: statistické zhodnocení pacientů léčených na onkologickém odd. v Českých Budějovicích v letech 1990-2000

Úvod
Glioblastoma multiforme (GM) je maligní nádorové onemocnění centrálního nervového systému, jehož prognóza je velmi nepříznivá. Standardní léčbou zůstává chirurgie s adjuvantní radioterapií s nebo bez chemoterapie. Přežití pro pacienty s GM je však krátké a běžné léčebné modality zajišťují omezený benefit. Po zhodnocení prognostických faktorů byly vytipovány rizikové skupiny (Lamborn K.R. 2004).
Skupina nejnižšího rizika: mladí pacienti s tumorem pouze ve frontálním laloku. Skupina nízkého rizika: věk < 40 let. Skupina středního rizika: Karnofsky performance status (KPS) >70, subtotální nebo totální resekce, věk mezi 40 a 65 lety. Skupina vysokého rizika: věk > 65 let a mezi 40-65 lety s KPS < 80 nebo pouze s biopsií. Další léčba, radioterapie a chemoterapie, přináší různě velký profit pro jednotlivé rizikové skupiny. Největší je pro pacienty s nízkým rizikem, minimální pro skupinu s vysokým rizikem.V současné době neexistuje úspěšná léčba tohoto onemocnění, léčebný postup je nutno volit individuálně s ohledem na kvalitu života.

Metodika a pacienti
V letech 1990-2000 bylo na onkologickém oddělení Nemocnice České Budějovice léčeno zářením 95 pacientů s diagnózou glioblastoma multiforme. Část pacientů byla dále sledována na onkologickém oddělení, část byla předána ke kontrolám do spádových onkologických a neurologických oddělení a praktickým lékařům. K retrospektivnímu hodnocení byly získány údaje z dokumentace pacientů na oddělení, chybějící data od lékařů, kteří prováděli follow up formou dotazníku. Zdravotní stav pacientů byl hodnocen ke 31. 12. 2003. Kompletní data byla získána od 67 pacientů.
Ve sledovaném souboru bylo 37 mužů (55%) a 30 žen (45%). Průměrný věk byl 55 let (28-76 let). U 64 pacientů (95,5%) byl histologicky diagnostikován GM , u 3 pacientů (4,5%) gliom s nepřesným určením, s chováním GM v CT či MR obraze a byl také tak léčen.
U 52 nemocných (77,9%) byla provedena radikální operace nádoru mozku, u 15 pacientů (22,1%) byla operace subtotální nebo byla provedena pouze histologická verifikace.
Celý soubor pacientů byl léčen zářením. Do r. 1999 byl velkým polem ozařován celý mozek, po r. 1999 byl ozařován tumor nebo lůžko tumoru s okolním edémem a s lemem 2-3 cm s aplikovanou dávkou 50 Gy/5 týdnů. Boost pouze na tumor nebo lůžko tumoru s edémem byl do celkové dávky 60 Gy/6 týdnů (61 pacientů -91,1%). U 6 nemocných (8,9%) s inoperabilním tumorem a věkem na 65 let bylo provedeno paliativní ozáření tumoru, dávka 33Gy/11frakcí odpovídá 40 Gy biologicky ekvivalentním.
U všech pacientů byla prováděna lokalizace na simulátoru (Ximatron fy Varian). V ozařovací poloze na zádech, s hlavou ve fixačním zařízení s klínem a s vyrobenou maskou z orfitu, byl lokalizován cílový objem podle operačního protokolu a podle diagnostických CT skenů event. MR vyšetření. K plánování radioterapie bylo využito CT skenů, provedených ve stejné ozařovací poloze a s fixací hlavy. U vybrané skupiny pacientů byla použita kontrastní látka (Telebrix) k posouzení vzniku časné recidivy a k upřesnění zakreslení PTV (planning target volume). Plánování se provádělo na plánovacím systému Cadplan (fy Varian).s využitím 3D plánování.

Obr. 1a Ozařovací technika 2 kolmých polí na oblast lůžka tumoru a okolního edému s lemem: rozložení izodóz v transverzálním CT řezu v rovině isocentrac


Obr. 1b Boost na lůžko tumoru, ozařovací technika 2 kolmých polí: rozložení izodóz v transverzálním CT řezu v rovině isocentra.



Obr. 2a Ozařovací technika 2 kolmých polí na oblast lůžka tumoru a okolního edému s lemem: rozložení izodóz ve frontálním CT řezu v rovině isocentra.



Obr. 2b Boost na lůžko tumoru, ozařovací technika 2 kolmých polí: rozložení izodóz ve frontálním CT řezu v rovině isocentra.


Obr. 3a Ozařovací technika 2 kolmých polí na oblast lůžka tumoru a okolního edému s lemem: rozložení izodóz v sagitálním CT řezu v rovině isocentra


Obr. 3b Boost na lůžko tumoru, ozařovací technika 2 kolmých polí: rozložení izodóz v sagitálním CT řezu v rovině isocentra.



Podle lokalizace PTV a při ozařování celého mozku byla volena technika 2 protilehlých polí (laterolaterálních), při lokálním ozáření (obr.1a,2a,3a) a při boostu (obr.1b,2b,3b) byla většinou volena technika 2 kolmých polí. Vždy šlo o isocentrické techniky. Homogenita dávky v PTV a dávka v kritických orgánech byla vždy hodnocena pomocí DVH (dose volume histogram) (obr.4).


Obr.4: Dose volume histogram (DVH) zobrazuje objemové pokrytí PTV1 (velké pole) dávkou 50 Gy (červená barva) a PTV2 (boost) dávkou 60 Gy (zelená barva). Dávku v kritických orgánech (oči fialová barva) v závislosti na objemu zobrazují křivky na levé straně histogramu


Po simulaci isodozního plánu (obr.5) a verifikačních snímcích byl pacient ozařován na lineárním ozařovači Clinac 600 C (fy Varian) X zářením en. 6MV.

Obr.5: Simulační snímek laterálního pole pro boost, tvarovaného stínícími bloky, u pacienta s GM.



Z pohledu operačního řešení byl soubor pacientů rozdělen do 2 skupin, do skupiny radikálně odoperovaných a skupiny neodoperovaných (subtotální operace nebo jen histologická verifikace).

Skupina radikálně odoperovaných:
Soubor 52 nemocných, 26 mužů (50%) a 26 žen (50%) s průměrným věkem 55 let (28-64 let). Ozáření bylo provedeno do celkové dávky 60 Gy/ 6 týdnů, u 4 pacientů (7,6%) jako samostatné pooperační ozáření, u 48 pacientů (92,4%) byla podána i chemoterapie. Aplikace BCNU byla zahájena před začátkem radioterapie a pokračovala po jejím ukončení. Režim PCV (Procarbasine, CCNU, Vincristin) byl aplikován adjuvantně po ukončení radioterapie. Počet aplikací u obou chemoterapeutických režimů byl ovlivněn stavem pacienta.

Skupina neodoperovaných:
Soubor 15 nemocných, 11 mužů (73,3%) a 4 ženy (26,7%)
s průměrným věkem 60 let (48-76).
Radioterapie samostatná byla provedena u 8 pacientů
(53,4%), z toho u 6 nemocných (40%) s inoperabilním tumorem a věkem na 65 let bylo provedeno paliativní ozáření tumoru, dávka 33Gy/11frakcí, d.l.d. 3 Gy. U 9 nemocných (60%) bylo záření aplikováno do celkové dávky 60 Gy/ 6 týdnů, u 7 z nich (46,6%) byla podána i chemoterapie (BCNU). Počet aplikací byl ovlivněn stavem pacienta.

Výsledky
Statistické zpracování získaných dat metodou podle KaplanaMeiera provedla RNDr. M. Hladíková z Ùstavu lékařské informatiky 2.LF UK v Praze.

Graf 1: Pravděpodobnost celkového přežití u souboru 67 pacientů s GM, hodnoceno ve skupině nemocných po radikální operaci a ve skupině bez operace.



Bylo hodnoceno celkové přežívání pacientů v obou skupinách pacientů.


Celkové přežívání v obou skupinách je nízké, 5 leté přežití je ve skupině neoperovaných 0%. Rozdíl mezi skupinou operovaných a neoperovaných je významný v prvních 3 letech. Vzhledem k malým počtům pacientů v každé skupině nejsou výsledky statisticky významné.

Závěr
Výsledky statistického hodnocení našeho souboru pacientů jsou podobné jako výsledky udávané v literatuře. Celkové přežívání v 1 roce se pohybuje až do 58% (Lanzetta G.,2003), 40% (Sharma R.R., 2003), významný pokles je ve 2. roce a v 5. roce většinou je přežití nulové. Výsledky závisí nejen na složení souboru (prognostických faktorech), ale i použití léčebných metod.

Poděkování.
Poděkování všem lékařům, kteří na studii participovali.