Hyperreactio luteinalis - nezhoubný tumor ovaria v graviditě

Konference: 2010 XVII. Jihočeské onkologické dny

Kategorie: Zhoubné gynekologické nádory

Téma: Postery

Číslo abstraktu: p17

Autoři: MUDr. Miloš Velemínský; MUDr. Jana Kožnarová; MUDr. Petr Sák, Ph.D.

Úvod

Hyperreactio luteinalis (HL) je obvykle popisováno jako oboustranný nebo vzácněji jednostranný benigní tumor ovarií, který je spojený se spontánní graviditou. Typicky se objevuje v prvním trimestru těhotenství a jeho podstatou je tvorba mnohočetných theka-luteálních cyst. Často je tento stav spojen s abnormálně vysokými hladinami ß-HCG) (1), v některých případech bylo popsáno spojení HL s hyperandrogenním stavem (2, 3). V literatuře je popsáno zhruba 65 případů HL. U HL na rozdíl od ovariálního hyperstimulačního syndromu (OHSS) nebývá přítomen ascites ani pleurální výpotek, stejně tak nedochází k redukci intravaskulárního objemu a hemokoncentraci a k dalším laboratorním změnám. OHSS je až na výjimky spojen s hyperstimulací gonadotropiny, která je používaná v rámci léčby neplodnosti metodami asistované reprodukce. Popsáno je jen asi 20 případů spontánního OHSS (4). Mnohé benigní ovariální léze včetně HL mohou imitovat ovariální neoplázie. Vzhledem k vysokým hodnotám ß-HCG je nutno vždy pomýšlet také na trofoblastickou nemoc (molla hydatidosa a choriokarcinom). Diferenciální diagnostika může být obtížná. Chirurgická intervence u HL není indikována, protože při konzervativním postupu většinou dochází ke spontánní regresi.

V naší kazuistice prezentujeme případ pacientky s oboustranným tumorem ovarií a s vysokými sérovými hladinami ß-HCG. Diagnóza byla stanovena v prvním trimestru těhotenství. Byl zvolen konzervativní postup. Došlo ke spontánní regresi ovariálních cyst.

Kazuistika

30letá primigravida byla referovaná na naše pracoviště v 12. týdnu těhotenství.

Z anamnézy: pacientka je zdravá, v rodinné anamnéze matka pacientky léčena pro karcinom děložního těla, jinak je anamnéza bezvýznamná. Hormonální antikoncepci neužívala, hormonálně se nikdy neléčila.

Nynější těhotenství: Při ultrazvukovém vyšetření v 6. týdnu těhotenství pro amenorheu byla prokázána vitální gravidita odpovídající uvedenému gestačnímu stáří. Ovaria byla normální velikosti a vzhledu.

Při běžném ultrazvukovém vyšetření v 12. týdnu těhotenství byla zjištěna oboustranně zvětšená ovaria vyplňující dutinu břišní s obrazem mnohočetných theka-luteinových cyst do 40mm. Celková velikosti ovarií činila zhruba 195x108x91 mm. Nebyl přítomný ascites, intrauterinní vitální gravidita odpovídala 12. týdnu těhotenství, v placentě byl patrný hypoechogenní cystický útvar o průměru 30 mm. Pacientka byla bez klinických potíží. Na našem pracovišti byla provedena magnetická rezonance (MRI) s výsledkem průkazu vícekomorové expanze v pánvi za dělohou a především vpravo laterálně od dělohy. Těhotná děloha s plodem, v placentě na ventrální stěně dělohy cystický útvar 33mm v dlouhé ose. RTG vyšetření neprokázalo ložiskové změny v plicním parenchymu.

Laboratorní vyšetření: ß-HCG v séru 129000 u/l, CA 125 odpovídalo 78 iu/ml. Biochemie séra byla v normě,krevní obraz v normě.

Protože klinický stav pacientky nevyžadoval chirurgickou intervenci a ultrazvukový nález nebyl suspektní z malignity, rozhodli jsme se postupovat konzervativně. Po 10 dnech došlo k poklesu ß-HCG na 90858 u/l. Ultrazvukový nález neprogredoval, nebyl ascites.

Pacientka byla dále sledována ve dvoutýdenních intervalech, ultrazvukový nález se zmenšoval a po 12 týdnech byla ovaria téměř normální velikosti a vzhledu cca 45x35x35 mm. Došlo také k vymizení cystického útvaru v placentě, který byl v 12 týdnu těhotenství popsán.

Těhotenství bylo dále standardně sledováno s důrazem na sledování růstu plodu, průběh těhotenství byl fyziologický. V 41. týdnu těhotenství byl porod ukončen pro hrozící hypoxii plodu akutním císařským řezem. Peroperační nález byl normální, normální byl vzhled i velikost ovarií. Porozen byl zdravý plod ženského pohlaví 2770 g. Histologické vyšetření placenty neprokázalo žádnou patologii. Šestinedělí proběhlo bez komplikací.

Diskuze

HL je vzácný stav, který se často rozvíjí v 1. trimestru těhotenství. Nicméně HL se může projevit v jakémkoli trimestru těhotenství, a to jako tumor ovarií nebo jako náhlá příhoda břišní. Většinou bývají zvětšena obě ovaria, jen vzácně bývá nález jednostranný. Z dosud zdokumentovaných a publikovaných zhruba 65 případů HL se jich pouze 15 % vyskytlo u vícečetných těhotenství (8). Nejčastější průběh je spontánní regrese HL po porodu.

V prvním trimestru je někdy obtížné rozlišit HL od spontánního OHSS. Diferenciálně diagnosticky je také třeba myslet na trofoblastickou nemoc nebo možnost ovariální malignity.

Je popsáno relativně mnoho o rozvoji OHSS u žen podstupující farmakologickou indukci ovulace. V rámci diferenciální diagnostiky HL a spontánního OHSS je uváděno, že „bez farmakologické indukce ovulace je klinické diagnóza uzavírána jako těžké HL“ a že „HL se projevuje pozvolnějším nástupem a průběhem a obvykle se objevuje později než OHSS, který se projevuje akutněji a v časnějších stádiích těhotenství“ (5).

Dosud není zcela jasný mechanismus rozvoje HL. Některé studie zdůrazňovaly roli FSH v rozvoji HL (6), další práce však tuto hypotézu nepotvrdily (3). Zatímco OHSS se převážně vyskytuje u situací s mnohočetnými žlutými tělísky, HL bylo popsáno i u žen, kde v rámci asistované reprodukce corpus luteum přítomno nebylo. Tito autoři pak usuzují na to, že roli v rozvoji HL hrají pravděpodobně jiné hormony či mediátory nežli estradiol, progesteron či peptidy produkované corpus luteum. Mohly by mezi ně patřit například prorenin, složky systému renin- angiotenzin nebo vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF) (3).

Histologicky je u HL prokazována výrazná luteinizace a hypertorfie theca interna (8). To spolu s výše uvedenými skutečnostmi podporuje hypotézu, že hlavní etiologický factor rozvoje HL je dosud blíže neurčená forma hypersenzitivity na gonadotropiny způsobující výraznou hypertrofii následovanou luteinzací theca interna (3).

V diferenciální diagnostice hraje roli laboratorní vyšetření séra včetně tumor markerů a HCG. Ze zobrazovacích metod je základní vyšetřovací metodou ultrazvuk, který lze doplnit MRI a RTG hrudníku. Vyšetření se provádějí opakovaně.

HL se může komplikovat především torzí adnex nebo krvácením do dutiny břišní při ruptuře ovariální theka-luteinové cysty. Tyto stavy pak mohou vyžadovat neodkladnou chirurgickou intervenci.

V dalším průběhu těhotenství může dojít k rozvoji nitroděložní růstové retrace plodu (IUGR), preeklampsie nebo HELLP syndromu (10).

Vývoj HL v průběhu gravidity může být různý, od spontánní regerese nálezu po přetrvávání zvětšených ovarií až do porodu. Někdy se může jednat také o náhodný nález během císařského řezu indikovaného z jiných příčin. Přístup k adnexům v případě HL by však měl být vždy konzervativní a ovarektomie by se měla provádět pouze v případě infarzace tkáně nebo při jinak nestavitelném krvácení. Peroperačně je možné diagnózu ověřit biopsií a frozen section (8). Po porodu HL obvykle spontánně regreduje.

Závěr

Prezentovali jsme průběh těhotenství s rozvojem HL v 1. trimestru se spontánní regresí ve 3. trimestru s úspěšným výsledkem pro matku i novorozence.

Nález zvětšených ovarií v těhotenství bývá diferenciálně diagnostickým problémem. Není-li suspekce na malignitu, je doporučován konzervativní postup s pravidelnými kontrolami. Je třeba zaměřit se na včasnou diagnostiku sdružených těhotenských komplikací. Po porodu obvykle dochází k spontánní regresi zvětšených ovarií. Při diagnóze HL a nekomplikovaném průběhu těhotenství není laparotomie a ovarektomie primárně indikovaná.

References

  1. http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/hyperreactio+luteinalis
  2. Schnorr JA. Jr., Miller H., Davis JR., Hatch K., Seeds J. Hyperreactio luteinalis associated with pregnancy: a case report and review of the literature. Am J Perinatol. 1996 Feb; 13(2): 95–7.
  3. J.H. Check1, J.K. Choe and A. Nazari. Hyperreactio luteinalis despite the absence of a corpus luteum and suppressed serum follicle stimulating concentrations in a triplet pregnancy: Case report Human Reproductin vol. 15, no. 5, pp 1043–1045, 2000.
  4. SUZUKI, S. Comparison between spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome and hyperreactio luteinalis. Arch Gynecol Obstet (2004), 269: 227–229.
  5. Foulk R.A., Martin,M.C., Jerkins G.L. et al. (1997) Hyperreactio luteinalis differentiated from severe ovarian hyperstimulation syndrome in a spontaneously conceived pregnancy. Am. J. Obstetr. Gynecol.,176, 1300–1302.
  6. White C.A., Bradbury J.T. (1965) Ovarian theca lutein cysts: experimental formation in women prior to repeat caesarean section. Am. J. Obstetr. Gynecol., 92, 973–980.
  7. Csapó Z; Szabó I; TóthM; Dévényi N; Papp Z. Hyperreactio luteinalis in a normal singleton pregnancy. A case report. The Journal of reproductive medicine 1999; 44(1): 53–6.
  8. Wajda KJ., Lucas JG., Marsh WL. Hyperreactio luteinalis: benign disorder masquerading as an ovarian neoplasm. Arch Pathol Lab Med. 1989 Aug; 113(8): 921–5.
  9. Nicholas A. Telischak1, Benjamin M. Yeh1 et al. MRI of Adnexal Masses in Pregnancy. AJR 2008; 191:364–370.
  10. Grgic O., Radakovic B., Barisic D. Hyperreactio luteinalis could be a risk factor for development of HELLP syndrome: case report. Fertil Steril. 2008 Nov; 90(5): 2008.e13–6. Epub 2008 Oct 1.

Literatura

  1. Kulke M. H., Mayer R. J., Carcinoid Tumours. New England Journal of Medicine. March 18, 1999;p. 858–868.
  2. Mac Lennan A.: Serotonin, Chemotherapy Tied to Carcinoid Heart Disease Progression. New England Journal of Medicine 2003; 348, p. 1005–1015.
  3. Öberg K., Tiensuu Janson Em., Eriksson B., Tumour markers in neuroendocrine tumours. Italian Journal of Gastroenterology and Hepatoly. 1999; (Supplement 2), p. 160–162.
  4. Scarpignato C.: Somatostatin Analogs in Cancer Management. 2001. S. Karger AG, Basel.
  5. Taupenot L., Harper K., O´Connor Dt.: The Chromogranin-Secretogranin Family. The New England Journal of Medicine. 2003, Volume 348: 1134–1149.
  6. Zuetenhorst Jm., Bonfrer J. M. G. M, Korse C. M., Bakker,R., Van Tinteren H., Taal B. G., Carcinoid Heart Disease. Cancer, April 1, 2003, Volume 97, Number 7.

Datum přednesení příspěvku: 29. 10. 2010