Indikační spektrum laparoskopických, onkogynekologických výkonů.

Autor vychází ze zkušeností více než sta radikálních laparoskopických výkonů, které operoval ve třech zemích (A,D,CZ). Srovnává diferencované indikační postupy zejména u cervikálního karcinomu /Německo/, zmiňuje úskalí sentinelové lymfadenectomie (Ca colli), všímá si nastupující robotické chirurgie a její, zatím omezených možností.

Definuje zásady preparace hypogastrického plexu jako podmínky úspěchu konceptu nerve sparring surgery. Budoucnost či přítomnost vidí ve sjednocení armamentaria v jeden flexibilní celek, kde operační strategie je volena dle preoperačního stagingu, somatotypu, celkového „performance status“ a v neposlední řadě přihlédnutím ke kosmetickému výsledku.

Ca colli uteri

Má být vždy naší snahou zachovat alespoň část hypogastrické plexu, třeba i unilaterálně, pokud to vyžaduje anatomická situ­ace. Bez ohledu na FIGO do stadia II b včetně, je prvním krokem preparace sakrouterinního „vazu“, vyhledání nervového svaz­ku, snaha zachovat spojení s mesoureterem a po isolaci ureteru (ureter unroofing) v parametriích isolovat a zachovat ventrální, laterální část inervace, která je kruciální pro motorickou inervaci detrusoru. Laparoskopická technika nám umožnila visualisovat tyto anatomické struktury (3x zvětšení, bezkrevná preparace). Dále záleží na somatotypu - rozložení podkožního tuku a tím vaskularisace zda budeme laparoskopicky úspěšní, či nikoliv. Věk hraje při adekvátním kardiovaskulárním stavu sekundární roli. I u pokročilých seniorek asthenického habitu lze úspěšně, rychle a kvalitně preparovat laparoskopicky u bulky disease (Ib2) stěnu pánevní, či resekovat proximální pochvu, zejména při její stenose-atrofii a nemožnosti kombinovaného výkonu. Jednoznačnou výhodou jsou minimální krevní ztráty (300 ml), nevýhodou pak vysoký stav bránice a nutnost polohování (Trendellenburg). Tvrdím však, že princip neúspěchu je ve většině případů selhání lidského faktoru, ve špatné kooperaci chirurga a anestesiologa. Není nutné trvat na extremních polohách po celou dobu výkonu a stejně tak stanovovat si hranice před započetím operace.

Sentinelová lymfadenectomie se týká stadii FIGO I, je cestou budoucnosti u tumorů menších než 2 cm, kde je sensitivita 91% a negativní předpovědní hodnota 99,1%.

Kombinace sentinelové uzliny a radikální trachelectomie vaginální cestou nabízí unikátní možnost zachování fertility. Před­pokladem je ovládnout základní kroky Schautovy radikální, vaginální hysterectomii, operaci, která po 100 letech zažívá svou renesanci.

Základní omezení robotické chirurgie v těchto indikacích je její redukovaná versatilita, nelze operovat nad hranici linea innominata (otočit nástroje), stejně tak provést rychlou konversi v případě cévních komplikací. I tak patří robotické chirurgii budouc­nost, současný stav (Da Vinci I) lze v indikovaných případech využít. Časový faktor se v případě sehraného týmu a fungující techniky srovnal se standardním výkonem (4h 20 min. průměr).

Ca corporis uteri

I když je toto onemocnění doménou senia je RLVH s adnexectomií a pelvinní lymfadenectomií suverením elegantním výko­nem při adekvátním BMI a omezeními uvedenými výše. Je však nutno upozornit na správnost provedení výkonu, tak aby odpo­vídal pravidlům onkologického operování. Při anticipaci operačního stagingu FIGO I-II je chybou preparovat cervix intrafasciálně, jak se často děje. Nemůžeme nikdy s jistotou vyloučit rozšíření na cervix, o čemž nás informuje až výsledná histologie a žád­ná zobrazovací metoda.

Je proto zásadní laparoskopicky dojít do fáze ureter unroofing a teprve poté dokončit vaginální, extrafasciální extirpaci ve smyslu Piver II. Je nutné zamezit hrubé manipulaci s extirpovanou dělohou, implantační, časné meta v pochvě (i ve stadiu T1b G1) sice nezhoršují prognosu pokud jsou odhaleny včas, ale jsou nepříjemnou komplikací. Z některých prací byl postulován jejich častější výskyt po vaginálních, resp. kombinovaných výkonech (4 %).

Port meta jsou vzácné, vyskytuji se u nepoznaných TIII stadií.

Ca ovarií

Epitelový karcinom ovaria /80%/ je doménou laparotomie. Deperitonealisaci, diaphragma stripping, omentectomie nelze jinak provést, různé heroické, občas referované výkony se pohybují na hranici forensní a etické. Dodnes platí slova nestora německé onkologické chirurgie profesora Kindermanna: „Ein Ovarialkarzinom laparoskopisch operieren ist ein krimineller Tat“.

Laparoskopii však používáme k extirpacím suspektních adnexálních nálezu per endobag za přísného dodržování „na spillage“ pravidla. Ve výjimečných případech, při snaze zachovat fertilitu, je možné u borderline nálezů provést unilaterální výkon s lymfadenectomií a operaci dokončit standardně po porodu.

Second look laparoskopie po dokončení adjuvantní léčby byla opuštěna, její výpovědní hodnota je minimální. Naproti tomu u debulkingu pozdních recidiv má význam diagnostická laparoskopie před započetím výkonu. Poskytuje cennou informaci o event. postižení tenkého střeva, radixu mesenteria. Debulking v tomto případě postrádá smysl.

Z neepitelových tumorů mladého věku, které lze úspěšně laparoskopicky operovat vybírám dysgerminom.

Autor, podporuje své postulace obrazovým materiálem z popsaných operačních výkonů.

Presentace není míněna jako objevování nového, ale určitě je jejím cílem upozornit na možnost „širšího záběru“, tím opuštění formalismu daného tradicí a jistou nevůlí opustit známé hranice. Kreativita pak vede nejen k uspokojení lékaře, ale hlavně ke zkvalitnění naší práce.