Informační podpora programů screeningu zhoubných nádorů

Úvod

 Screening nádorových onemocnění představuje  testování  zdánlivě  zdravých  osob pro účel jejich rozdělení na jedince s nízkou a vysokou pravděpodobností, že trpí příslušným onemocněním (1). Časná diagnóza bezpříznakového onemocnění při detekci screeningovým testem umožňuje léčit lokalizované onemocnění nebo dokonce samotnému vzniku zhoubného nádoru zabránit. Na základě rozsáhlých vědeckých důkazů (2-4) jsou prozatím doporučeny zejména tři screeningové programy: screening nádorů prsu prostřednictvím mamografie, screening kolorektálního  karcinomu  (KRK)  prostřednictvím  testu  na  okultní  krvácení do stolice  a  screening  nádorů  děložního  hrdla  pomocí  cytologického  vyšetření  stěru z děložního hrdla. Tyto screeningové programy jsou součástí doporučení Rady Evropské unie ze dne 2. listopadu 2003 (2003/878/EC) (5) a jsou všechny dostupné v ČR (tabulka 1).

 Protože screeningové programy oslovují osoby bez příznaků onemocnění (tedy většinou zdravé), je naprosto nezbytné zajistit optimální kvalitu poskytovaných služeb (6). Aby byla zajištěna příznivá bilance mezi přínosy a riziky programů screeningu při jejich implementaci  v reálné  klinické  praxi,  je  potřebné  nabízet  programy  jako  organizované s náležitou kontrolou kvality (7). Cílem tohoto sdělení je popsat nástroje pro hodnocení kvality screeningových programů v ČR a uvést aktuální výsledky těchto programů.

Materiál a metody

 Organizovaný program screeningu karcinomu prsu byl zahájen v roce 2002 a od svého počátku byl náležitě monitorován prostřednictvím elektronického registru. Cílovou populaci programu tvořily od jeho zahájení ženy ve věku 45-69 let. Nová vyhláška v roce 2010 přinesla zrušení horní věkové hranice a preventivní mamografie je tak nyní bezplatně dostupná všem ženám od 45 let věku každé dva roky. Organizovaný program screeningu kolorektálního  karcinomu  existuje  v ČR  již  od  roku  2000,  individuální  sběr  údajů o preventivních kolonoskopiích je k dispozici od roku 2006. Údaje o pokrytí populace testem na okultní krvácení do stolice (TOKS) jsou k dispozici díky spolupráci s Národním referenčním centrem, které agreguje údaje všech plátců zdravotní péče v ČR. Od roku 2009 je jako screeningový test vedle TOKS dostupná rovněž tzv. primární screeningová kolonoskopie. Prevence karcinomu děložního hrdla prostřednictvím cytologického vyšetření je v ČR k dispozici po desítky let, od roku 2008 je vytvořen program organizovaný. Všechny laboratoře pro  screeningovou  cervikální  cytologii  musí  splnit  kritéria  kvality  a  účastní se centralizovaného sběru do Registru národního programu screeningu karcinomu děložního hrdla. Pro účely hodnocení kvality byly vytvořeny sady indikátorů kvality, které se věnují pokrytí cílové populace, přesnosti screeningových testů, náležitému provádění diagnostiky apod. Tyto testy vycházejí z evropských doporučení vydaných agenturou IARC ve spolupráci s Evropskou komisí (8-10).

Výsledky

 Pokrytí primární cílové populace žen ve věku 45-69 let screeningem karcinomu prsu znatelně rostlo do roku 2008, na zvyšování účasti měl vliv i pilotní projekt zvaní žen, který uskutečnila VZP ČR v letech 2007-2008 (obrázek 1). V následujících letech se bohužel pokrytí screeningem v této věkové skupině nepodařilo dále výrazně navýšit a screening tak v roce 2011 stále pokrývá přibližně jednu polovinu cílové populace. V programu bylo v roce 2011 diagnostikováno 2959 žen s karcinomem prsu (včetně karcinomů in situ), ve třech čtvrtinách se jednalo o neinvazivní nádory nebo nádory T1 – menší než 2 cm. V důsledku příchodu starších žen do programu došlo v roce 2010 k výraznému nárůstu počtu detekovaných nádorů (tabulka 2).

 Počet prováděných TOKS v ČR zřetelně roste (528 476 v roce 2010 vs. 419 917 v roce 2009, tj. nárůst o čtvrtinu) a s ním i pokrytí tímto screeningovým testem. Celkové pokrytí české populace od 50 let věku v roce 2010 činilo 22,7 % (obrázek 1). Pozitivita TOKS, kterou data NRC rovněž umožňují vyhodnotit, byla v roce 2010 celkově 6,1 %. Nárůst pozitivity v posledních letech napříč regiony ukazuje na nutnost pečlivého monitoringu v souvislosti se zaváděním nových typů testů. Od roku 2006 bylo do Registru národního programu screeningu   kolorektálního   karcinomu   zaznamenáno    přes    95    tisíc    screeningových (po pozitivním TOKS) a primárních screeningových kolonoskopií. Ty jsou uváděny od roku 2009 a v současnosti jsou dostupné záznamy o více než 13 tisících těchto vyšetřeních. Vzhledem k odlišnosti vyšetřené populace a tedy i cílových hodnot sledovaných indikátorů kvality jsou výsledky odlišeny dle indikace vyšetření (tabulka 3). V čase se průběžně zvyšuje roční počet hlášených vyšetření, což nepochybně souvisí jak s růstem počtu prováděných TOKS, tak i s nárůstem zájmu o prevenci KRK obecně. V roce 2011 tak bylo provedeno přes 20 000 screeningových a téměř 5000 primárních screeningových kolonoskopií. Odhad pozitivní prediktivní hodnoty TOKS pro adenomy (podíl detekovaných při screeningové kolonoskopii) se v ČR průběžně mírně zvyšuje a v roce 2011 dosahuje 35,4 %. Detekční míra pro adenomy (podíl detekovaných adenomů při primární screeningové kolonoskopii) dosahovala hodnoty 25,3 %. KRK je detekován u 3,6 % jedinců vyšetřených screeningovou a 0,9 % jedinců vyšetřených primární screeningovou kolonoskopií (tabulka 3).

 Adenomové polypy byly celkem od roku 2006 diagnostikovány u 30 689 jedinců. Vedle adenomových polypů a karcinomů byly při kolonoskopickém vyšetření nacházeny další typy polypů nebo jiné patologické nálezy, pouze u 30 % jedinců nebyla nalezena žádná abnormalita při screeningové, resp. u 40 % při primární screeningové kolonoskopii. Kontrola bezpečnosti programu je  založena  na  monitoraci  komplikací  při  kolonoskopii,  které při diagnostickém výkonu činily 0,08 % (perforace), při endoskopické polypektomii 0,13 % (perforace) a 0,82 % (krvácení).

 V rámci prevence karcinomu děložního hrdla umožňují data NRC zmapování péče od roku 2000, nejnovější data jsou již dostupná z Registru národního programu screeningu karcinomu děložního hrdla (obrázek 1). V roce 2011 podstoupilo screeningovou cervikální cytologii 55,5 % žen ve věku 25-59 let. Bylo zaznamenáno přes 4 % abnormálních výsledků screeningu (tabulka 4), nejčastěji ASC-US (1,81 %) a LSIL (1,35 %). Dle údajů NRC se stále méně se uplatňují destrukční výkony na děložním hrdle, které neumožňují důkladnou histopatologickou expertizu. Rovněž lze sledovat nahrazování laparotomických výkonů hysterektomie laparoskopickými.

Diskuse a závěr

 V ČR byl zaveden systém informační podpory screeningových programů, který umožňuje kontrolu klíčových indikátorů kvality dle mezinárodních doporučení. Hlavní součástí tohoto systému jsou registry národních screeningových programů, důležitou roli ale hrají i údaje NRC a Národního onkologického registru ČR (těm se věnuje samostatné sdělení). Bylo ukázáno, že organizace mamografického screeningu v ČR a jeho monitoring jsou spojeny s postupným zlepšováním kvality poskytovaných služeb a potenciálu programu příznivě ovlivňovat populační zátěž screeningem karcinomu prsu (11).

 Částečnou limitací hodnocení kvality screeningových programů v ČR představuje současná legislativa týkající se ochrany osobních údajů, která neumožňuje systematické sdružování popsaných datových zdrojů, čehož se ve vyspělých programech severní a západní Evropy rutinně využívá k zajištění kvality screeningu. Kvůli absenci systematické podpory náběru cílové populace do screeningu, zejména v podobě adresného zvaní, rovněž prozatím zůstávají hodnoty pokrytí populace pod doporučenými hodnotami (8-10), což omezuje příznivý dopad programů na epidemiologické charakteristiky preventabilních onemocnění.

Poděkování

 Práce  byla  podpořena  grantovým  projektem  specifického  výzkumu  „Matematické a statistické modely v hodnocení výsledků programů screeningu zhoubných nádorů“ (Masarykova univerzita, grant č. MUNI/A/0828/2011).

Tabulka  1.  Programy  pro  screening  nádorových  onemocnění  dle  doporučení  Rady  EU a jejich nastavení v České republice. 

Tabulka 2. Základní výsledky programu screeningu karcinomu prsu v letech 2007-2011. Zdroj dat: Registr národního programu screeningu karcinomu prsu, IBA MU.

Tabulka 3. Výsledky sběru dat o preventivních kolonoskopiích národního programu screeningu kolorektálního karcinomu. Zdroj dat: Registr národního programu screeningu kolorektálního karcinomu, IBA MU. * průběžné údaje (prosinec 2012)

* průběžné údaje (prosinec 2012)

 Tabulka 4. Zastoupení výsledků screeningových cytologických vyšetření v roce 2011. Zdroj dat: Registr národního programu screeningu karcinomu děložního hrdla, IBA MU.  * vč. 5794 Jiné/Neuvedeno/Nelze diagnostikovat 

* vč. 5794 Jiné/Neuvedeno/Nelze diagnostikovat

 Obrázek 1. Časový  vývoj pokrytí cílové populace organizovanými  screeningovými programy. Zdroj dat: Národní referenční centrum, Registry národních screeningových programů, IBA MU  .     Použitá literatura

•  PROROK, P., KRAMER, , GOHAGAN, J. Screening Theory and Study Design: The Basics. In B. KRAMER, J. GOHAGAN AND P. PROROK. Cancer Screening - Theory and Practise. New York: Marcel Dekker, 1999.
• VAINIO, , BIANCHINI, F. Breast Cancer Screening. Lyon: IARCPress, 2002.
• IARC WORKING GROUP ON THE EVALUATION OF CANCER-PREVENTIVE STRATEGIES Cervix Cancer Lyon: IARCPress, 2005.
• HEWITSON, P., GLASZIOU, P., WATSON, , et al. Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the fecal occult blood test (hemoccult): an update. Am J Gastroenterol, 2008, vol. 103, no. 6, p. 1541-1549.
• RADA EVROPSKÉ UNIE. Doporučení rady ze dne prosince 2003 o screeningu zhoubných nádorů. 2003.
• VALORI, , SINT NICOLAAS, J., DE JONGE, V. Quality assurance of endoscopy in colorectal cancer screening. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2010, vol. 24, no. 4, p. 451-464.
• KARSA, , ANTTILA, A., RONCO, G., et al. Cancer Screening in the European Union: Report on the implementation of the Council Recommendation on cancer screening. Luxembourg: European Communities, 2008.
• PERRY, , BROEDERS, M., DE WOLF, C., et al. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis, 4th ed. Luxembourg: Office for Official Publications of the EC, 2006.
• ARBYN, , ANTTILA, A., JORDAN, J., et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening, 2nd ed. Luxembourg: European Communities, 2008.
• SEGNAN, , PATNICK, J., VON KARSA, L. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2010.
• MAJEK, , DANES,  J.,  SKOVAJSOVA,  M.,  et  al.  Breast  cancer  screening in the Czech Republic: time trends in performance indicators during the first seven years of the organised programme. BMC Public Health, 2011, vol. 11, p. 288.