KARCINOM REKTA STŘEDNÍHO RIZIKA (ROLE RT A CHT)

Předoperační radioterapie jako součást léčby T3 nádorů rekta (CR) byla zavedena NIH konsenzem z roku 1990, když platilo pro II. a III. stadium CR: neoadjuvantní RT (CHT), radikální výkon s TME, hranicemi 2 cm, dále CHT.

Nyní diskuse a hodnocení kontroverzní otázky:

1. lokální excise, nebo jen „watch and wait” přístup (a jak dlouho?) při kompletní odpovědi
2. potřeba RT ve skupině středního rizika.

Jaké jsou výsledky, když byla provedena pouze operace bez předoperační RT, jaký je efekt této RT na nádory v předoperačním období a po operaci, které prognostické faktory ovlivňují výsledky léčby T3 nádorů??? Stále častěji se ukazuje nutnost „tailored therapy“.

Diskutuje-li se v současnosti především o skupině T3 pacientů, pak je nutno určit, kteří do ní spadají:

Pro předoperační RT jednoznačně svědčily výsledky tzv. norské studie (Dis Colon Rectum 2007). (Eriksen M, et al) ale např:

• pooperační RT zlepšuje lokální kontrolu, ale nezvyšuje přežití (Fisher B, Trial MRCRCWP, Treurniet-Donker AD…..);
• výsledky MSKC centra z let 1986-1993 – pouze operace u T3N0 pacientů velmi příznivé (lok. rekurence – 12 % atd), zásadnější rozdíly nevykázala ani studie z Clevelandu;
• zásadními prognostickými faktory se jeví invaze 2 a méně mm, bez cévní invaze a dobrý či „moderate grading tumour”;
• aktuální zlatý standard platí pro lokálně pokročilý RC, ale mezi pacienty II. a III. st. existuje podskupina definovaná na základě rizika rekurence, ošetřitelná jen chirurgicky, s vyloučením morbidity v důsledku RT;
• RT zde tedy teoreticky znamená „overtreatment“;
• u pacientů s nádory ve stadiu II/III (dobře či středně diferencovanými, s méně než 2mm perirektální tukovou invazí, absencí lymfatického či žilního postižení) velmi příznivé výsledky 5leté rekurence (4-10 %) bez RT. (Willett, Merchant, Gunderson, Cecil TD, Heald RJ, Bokey EK…);
• čili: výrazný požadavek na kvalitu chirurgického výkonu;
• pacienti středního rizika nemají benefit z RT v období 5letého přežití a DFI;
• cT2N0, cT3N0, cT3Nx: TME, resekční hranice, počty uzlin, bez adjuvantní terapie: jediným nezávislým prognostickým faktorem špatných pooperačních výsledků je peroperační ošetření mezorektální fascie!!! (Frasson E, Zoccali M: vše 2011).

e-mail: Zdenek.Krska@vfn.cz