Karcinom v centrálním segmentu prsu.

Úvod

V chirurgické terapii karcinomu prsu se již před řadou let prosadily konzervativní výkony. Toto prosazení se nebylo okamžité, zastánci konzervativních výkonů museli totiž nejen prokázat jejich adekvátnost, ale i bojovat se zastaralými názory jak mezi chirurgy, tak v řadách spolupracujících odborností.

První indikační schémata byla velmi opatrná, a obsahovala množství kontraindikací, která z dnešní perspektivy již jen velmi obtížně chápeme. Z množství kontraindikací minulosti v současné době zbyla prakticky jediná absolutní a několik relativních. Za absolutní kontraindikaci považujeme multicentricitu tumoru (nikoliv multifokalitu), za relativní pak výrazný nepoměr prsu a tumoru, neumožňující slušný kosmetický výsledek a stavy neumožňující pooperační radioterapii. Jistě, další jednoznačnou kontraindikací (a to téměř čehokoliv) může být přání pacienta.

Mezi kontraindikace konzervativního výkonu v minulosti patřila i lokalizace tumoru v centrálním segmentu prsu. Jakkoliv lze jistě pochopit důvody autorů prvních studií k tomuto omezení, důvody jeho petrifikace na řadu let jsou již mnohem méně jasné, a to, že je na některých pracovištích tato kontraindikace stále považována za platnou je prostě smutné. Uložení tumoru v centrálním segmentu není kontraindikací konzervativního výkonu!

Specifika centrálního segmentu

Centrální segment prsu nicméně má jistá specifika, která mohou mít vliv na volbu nejvhodnějšího chirurgického řešení.

Vrstva žlázy v oblasti centra tumoru je zde většinou největší, tedy, zvláště u hlouběji uložených tumorů, může tumor narůst nepozorovaně do poměrně velkých rozměrů. Rozměry tumoru pak mohou být v některých případech pochopitelným důvodem k volbě kompletní mastectomie jako chirurgického řešení.

Tumor v této oblasti však může přitahovat dukty, a tím se klinicky jevit výrazně větší, než ve skutečnosti je. V těchto případech je vhodnější k rozhodnutí o výkonu brát v úvahu objektivnější vyšetřovací metody, tedy především mammografii a ultra-sonografii. Vtažení mamilly není kontraindikací konzervativního výkonu!

Centrální segment nese výraznou strukturu, areolomamillární komplex. Tento komplex je jednou z nejvýraznějších struktur na prsu a kromě své prvoplánové funkce pro kojení má v současnosti a z našeho pohledu ještě významnější druhotné funkce estetické a sexuální, s jasným dopadem na psychiku.

Areolomamillární komplex a jeho velikost, barva a uložení, je jedním z nejdůležitějších faktorů estetického hodnocení prsu, nevhodná deviace může zcela znehodnotit konzervativní výkon, a to nejen v centrálním segmentu.

Jakékoliv zásahy do uložení, velikosti a tvaru areolomamillárního komplexu musejí být dělány s velkým rozmyslem!

V našem sdělení se dále budeme zabývat pouze konzervativními výkony. Stavy, vyžadující chirurgické řešení v centrálním segmentu mohou být v zásadě dva hlavní: s postižením areoly nebo mamilly nebo bez.

Stavy bez postižení areoly

Při absenci postižení areoly, což je ostatně ve většině případů, lze použít bud jednoduchou tumorectomii, nebo některý z onkoplastických výkonů.

Tumorectomie

Jednoduché řešení může mnohdy to nejlepší, při centrálním uložení tumoru je možné použít kosmeticky velmi příznivé peri-areolární řezy. Jedná se o jednoznačnou volbu u menších tumorů v centrálním segmentu, které leží dostatečně hluboko, aby nedocházelo k nežádoucím propadům. Propady se i po jednoduché tumorectomii dají někdy eliminovat suturou žlázy, ať již přímou, nebo spíše po uvolnění žlázových laloků.

´Round block´ resekce

Jedná se o jednu z nejelegantnějších onkoplastických výkonů, který k eliminaci propadů žlázy využívá koncentrického zmenšení povrchu žlázy. Výsledná jizva je lokalizována periareolárně, tedy kosmeticky velmi příznivě. Nevýhodou, podobně jako u jiných onkoplastických výkonů je větší pracnost a schopnost odhadu výsledku. V naší praxi se jedná o nejčastěji používaný onkoplastický výkon.



´Batwing´ resekce

Poměrně vzácně používaná technika pro tumory v bezprostředním okolí areoly. Vzhledem k posunu areoly mohou být kosmetické výsledky obtížněji předvídatelné a mohou někdy vyžadovat modelaci kontralaterálního prsu.



Centroinferiorní resekce

Metoda, vycházející z redukční mammoplastiky, umožňující s uspokojivým výsledkem resekovat téměř polovinu prsu. Hlavní indikací jsou rozměrnější tumory rozhraní dolních kvadrantů, umožňuje však resekovat i celý centrální kvadrant, tedy může být velmi dobrou volbou u větších tumorů centrálního segmentu, především směřující směrem do dolních kvadrantů. Nevýhodou je opět pracnost a někdy výrazné zmenšení prsu, které může být důvodem k modelaci druhostranného prsu.



´Comma shape´ resekce

Jedná se o metodu, která vychází z předchozí, je redukována resekce dolních kvadrantů. Je obvykle spojena s menším posunem areoly, výhodou je kratší jizva v submammární rýze, a to mimo problematičtější mediální část. Je vhodná u poněkud drobnějších tumorů, její hodnost však závisí i na původním tvaru prsu, lze ji tedy doporučit pouze chirurgovi, který s těmito metodami má zkušenost a dokáže odhadnout výsledek.



´Devil‘s face´ resekce

Metoda, která umožňuje resekci kůže v bezprostřední blízkosti areoly. Její indikace je velmi vzácná, je vhodná prakticky pouze pro velmi drobné tumory, fixované ke kůži těsně u areoly. Tato lokalizace je navíc obvykle řešitelná i jinými metodami, například ´round block´ resekcí, s předvídatelnějším efektem.



Stavy s postižením areoly

Areola a mamilla mohou být postiženy buď prostým prorůstáním tumoru, uloženého v jejich bezprostřední blízkosti, nebo Pagetovým karcinomem.

Pagetův karcinom je velmi specifické onemocnění, pro chirurga je nutné vědět, že kožní postižení je zhusta provázeno invazivním a/nebo neinvazivním duktálním karcinomem v centrálním segmentu, často neviditelným pro zobrazovací metody. Důsledkem je, že součástí řešení Pagetova karcinomu musí být vždy resekce centrálního segmentu, definitivní nález pak může v některých případech překvapivě vést i k indikaci kompletní mastectomie.

Technicky se dostáváme do dvou situací:

• nutnost odstranění celého areolomamillárního komplexu při Pagetově karcinomu nebo při masivnějším postižení areoly
• 
  
• nutnost odstranění pouze části areoly u drobnější tumorů těsně pod areolou

Prostá excize areoly

V případě Pagetova karcinomu nebo masivnějšího postižení areoly je nutné resekovat celou areolu. V některých případech je výhodnější defekt pouze zašít, bez okamžitého řešení. Tento postup může být výhodný u Pagetova karcinomu, pokud i nejsme jisti rozsahem tumoru. Některé, především starší pacientky rekonstrukci areolomamillárního komplexu nevyžadují, a dostačuje jim pouze zachovaný tvar prsu. Nicméně i v těchto případech existuje možnost zlepšení kosmetického výsledku tetováží. Opačnou stranou spektra jsou mladé pacientky, které vyžadují odloženou rekonstrukci, zde je mnohdy nejlepší volbou odstranit jen nezbytné, a definitivní kosmetickou úpravu ponechat plastickému chirurgovi.

Nutná resekce areoly je kruhová, tedy otázkou je i nejvhodnější způsob sutury defektu. V případě pacientek s perspektivou rekonstrukce doporučujeme pouze kruhovou exscizi, se suturou ať již lineární, nebo tabákovým stehem, u pacientek s menší pravděpodobností rekonstrukce pak spíše exscisi s protažením do stran k lepší sutuře.

Grisottiho lalok

Využití tohoto postupu je možné v případech nutnosti resekce celého komplexu, k dosažení kosmetického efektu areoly. Vhodný je především u relativně starších žen, které sice dbají na svůj vzhled, ale již nepociťují potřebu přítomnosti mamilly. V případě potřeby nicméně lze definitivní výsledek plastickou úpravou vylepšit i o mamillu. Principem je vykrytí defektu po areole kruhovou záplatou z rotačního laloku, výhodou je možnost současného vykrytí i žlázového defektu tímto lalokem. Jedná se opět o metodu poměrně pracnou a vyžadující odhad výsledku.



Modifikovaná ´round block´ resekce

Je-li tumorem infiltrována okrajová část areoly, je možné využít této techniky, s tím, že je současně resekován i okrajový prstenec areoly, lehké zmenšení areoly je kosmeticky mnohdy příznivé, navíc po resekci dochází k jistému natažení areoly, takže výsledná asymetrie je nakonec minimální.

Resekce areoly

Tumor může areolu infiltrovat i centrálněji, v těchto případech pak je možné v některých případech areolu resekovat, dle velikosti a uložení tumoru bud samostatně, nebo v kombinaci s jiným onkoplastickým výkonem, nejčastěji s ´round block´ resekcí. Nutností je poměrně přesné předoperační zmapování a dále velmi pečlivá preparace. Nejisté nebo pozitivní okraje resekátu (byť arteficiálně vzniklé) pak mají za následek prakticky vždy resekci celé areoly.



Závěr

Centrální segment prsu je oblast, která má svá anatomická, fysiologická a onkologická specifika. Přesto přítomnost tumoru v této oblasti není v žádném případě automatickou indikací ke kompletní mastectomii ani ke kompletnímu odstranění přirozeného centra ženského prsu, dvorce a bradavky.

Naopak, za využití dostupných možností, je mnohdy možno tyto tumoru řešit s elegancí a kosmeticky velmi příznivě.