Kazuistika pacienta asijské národnosti s kombinovanou léčbou cetuximabem a radioterapií pro nádor hypofaryngu

Úvod
Účinnost záření jako primární léčby lokálně pokročilého ca hlavy a krku je dobře prokázána.
Spojení s konkomitantně podávanou chemoterapií vede ke zlepšení léčebných výsledků, ale je spojená
s rizikem vyšší toxicity^{(1 – 4)}.
Léčba konkomitantně podaným cetuximabem s vysokodávkovanou radioterapií prokazuje zlepšení lokoregionální kontroly, doby do progrese i celkového přežití^(5,6). Mezi nejběžnější toxické reakce patří dermatitida, mukositida, dysfagie, porucha příjmu potravy a ztráta hmotnosti.

Popis
63letý pacient vietnamské národnosti s ca hypopharyngis T3 N2b M0
Histologie: méně diferencovaný dlaždicobuněčný rohovějící karcinom

OA : léčená art. hypertenze, hyperlipoproteinémie, jaterní steatosa, chronická pankreatitida, chronická bronchitida, diabetes mellitus
Medikace: Egilok 50 mg.tbl. 1-0-1
Alergie: neguje     Rizikové faktory: kuřák 8 cig/den, alkohol příležitostně

AO:
11. 4. 2012 vyšetřen na ORL ambulanci Nemocnice České Budějovice, a.s. pro rezistenci na krku vlevo
nejasné etiologie: obj. na krku vlevo tuhá rezistence, nebolestivá, ostatní ORL nález v normě

10. 4. 2012 UZ krku rozsáhlá infiltrace 4cm paramediálně na krku doporučeno CT došetření

15. 05. 2012 provedena hypopharyngoskopie: při výkonu zjištěna rozsáhlá nádorová infiltrace
v hypopharyngu vlevo. Od oblasti pod L tonsilou nádor infiltruje laterální stěnu hypopharyngu vlevo. Oblast vchodu jícnu již volná. Vzata excize.
Histologie: makroskopicky jedna tkáňová částka průměru 3 mm. Mikroskopicky jde o méně diferencovaný dlaždicobuněčný rohovějící karcinom (M-8070/32).

2. 5. 2012 CT krku v hlubokých vrstvách krku vlevo pod musc. sternocleidomastoideus a pod podčelistní slinnou žlázou patrna patologická infiltrace s neostrým ohraničením, nehomogenně se sytící, velikosti cca 26 x 22 x 30mm, infiltrát mírně odklání průběh trachey doprava od střední čáry, do lumina trachey se i zčásti vyklenuje. Nález v CT obraze působí maligním dojmem. Kraniálně začíná těsně nad levostranným ramínkem jazylky, kaudálně končí přibližně v polovině štítné chrupavky. Dop. doplnit endoskopické vyš. Patologicky zvětšené lymfatické uzliny na krku neprokazuji. Skelet bez ložiskové destrukce.

7. 5. 2012 RTG S+P :nález na hrudních orgánech je věku a habitu přiměřený.
7. 5. 2012 USG jater: steatosa jater, chronická pankreatitis, jinak bez patologie

31. 5. 12 ORL tým: indikovaná kombinovaná radioterapie s cetuximabem

1. 6. 12 sanace chrupu před zahájením léčby

Vstupní laboratorní vyšetření: KO v normě, biochemie s mírnou hypokalemií 5,3 mmol/l, hyperglykemií, ostatní v normě, vstupní PS WHO 0

*05. 6. 20. 8. 2012 hospitalizován na onkologickém oddělení Nemocnice České Budějovice, a.s.

Léčebný plán: IMRT radioterapie konkomitantně s podáváním cetuximabu (Erbitux).
Radioterapie 18. 6. 14. 8. 12: X záření en 6 MV technikou IMRT a SIB na oblast tumoru hypopharyngu a postižených uzlin vlevo d.l.d. 2,2 Gy do 66 Gy, na oblast horních krčních uzlin bilat a dolních levostranných krčních uzlin d.l.d. 2,0 Gy do 60 Gy , na oblast dolních pravostranných krčních uzlin d.l.d. 1,8 Gy do 54 Gy

Biologická léčba:11. 6. 2012 podána nasycovací dávka Erbituxu 600mg.
konkomitantně s radioterapií podáván v dávce 400 mg. 1 x týdně 18. 6., 25. 6., 2. 7. 2012 podávání předčasně ukončeno pro dlouhotrvající reakci v dutině ústní a na kůži – G3

Průběh hospitalizace:
Vstupně diagnostikován diabetes mellitus 2. typu a zavedena diabetická dieta.
Tolerance léčby zprvu dobrá, od třetího týdne však rozvoj komplikací.

Radioterapie přerušena 5. 22. 7. 2012 (17 dní) z důvodu rozvoje těžké kožní a slizniční toxicity a
infekčních komplikací, které si vyžádaly 1. hospitalizaci na JIP.
Jednalo se o rozsáhlou dermatitidu postihující krk a nadklíčky – G3. Kultivačně ve stěru z kůže opakovaně prokázán Staf. aureaus, lokální léčba Fucidinem neúčinná, proto nasazena parenterální ATB (oxacilin). Taktéž těžká bolestivá mukositida dutiny ústní – G3. Kultivačně prokázána candida albicans přeléčena opakovaně fluconasolem. Tlumení bolesti pomocí opiátů Transtec 35 MCG/hod .

Od 23. 7. pacient pokračoval v samotné radioterapii na standardním lůžku, již bez Erbituxu.
Pro elevaci jaterních testů od 25. 7. – 8. 8. 2012 G3 do medikace přidána hepatoprotektiva (v. s. kumulace vlivů: hepatotoxický vliv ATB a antimykotik při jaterní steatose). Provedené USG jater bez patologie.

Váhový úbytek během hospitalizace 5 kg, přechodně podávána parenterální výživa cestou ven. portu, po jejímž nasazení se hmotnost stabilizovala a nedocházelo k dalšímu poklesu.
2. hospitalizace na JIP byla při ukončení léčby zářením pro nadstandardní potřeby podpůrné péče
(13. 8.2012).
Pacient propuštěn 20. 8. 12. Sliznice v dutině ústní jen s enantémem, bez patol.povlaků. Kůže na krku zhojená, pigmentovaná. Pacient toleroval kašovitou stravu.

Diskuze
Randomizovaná studie fáze III., publikovaná Bonnerem et all. v r. 2006 (5) ukazuje, že konkomitantně
podávaný cetuximab s vysokodávkovanou radioterapií podávanou u lokálně pokročilého karcinomu hlavy a krku signifikantně zlepšuje trvání lokoregionální kontroly i medián celkového přežívání proti samotné radioterapii (49 v. s. 29,3 měsíců).
Studie Bonner et all., Pryor et al (7) referuje toxický profil kombinace: akneformní erytém nejméně G3 až 46%, dermatitida G3-4 až 77%, dysfagie G3 od 54%, mukositida G3 – až 77%.

Závěr
Průběh léčby a vznik komplikací byl navíc ovlivněn:

1.   horší spoluprácí s pacientem – jazyková bariéra.
2.   specifickými stravovacími návyky.
3.   nepříznivou komorbiditou.

Literatura

1. Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, Designé L (2000) Chemotherapy addend to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: free meta-analyses of updated individual data. MACH-NC Collaborative Group. Meta-Analysis of Chemotherapy on Head and Neck Cancer, Lancet 355:949-955
2. Cohen EE, Lingen MW, Vokes EE (2004) The expanding role of systemic therapy in head and neck cancer J Clin Oncol 22:1743-1752
3. Garden AS, Asper JA, Morrison WH et al (2004) Is concurrent chemradiation the treatment of choice for all patiens with stage III of IV head and neck carcinoma? Cancer 100:1171-1178
4. Krstevska V (2009) Radiotherapy and chemotherapy in locally advanced head and neck squamous cell carcinoma J. Buon 14:361-373
5. Bonner JA, Harari PM, Giralt Jet al (2006) Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Eng J Med 354:567-578
6. Bonner JA, Harari PM, Geralt J et al (2010) Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck  cancer:  5-year survival data from a phase 3 randomised trial, and relation between cetuximabinduced rash and survival. lancet Oncol 11:21-28
7. Pryor DI, Porceddu SV, Burmeister BH et al (2009) Enhanced toxicity with concurrent cetuximab and radiotherapy in head and neck cancer. Radiothe Oncol 90:172-176