Kdy a jak aplikovat adjuvantní radioterapii v léčbě karcinomu vulvy

Karcinomy vulvy jsou dobře kurabilní, pokud jsou diagnostikovány v časném stádiu. Průměrný věk žen s touto diagnózou je 65let.V naší populaci, kdy ženy ve vyšších decéniích nepovažují za nutné docházet na gynekologické vyšetření, spíše se setkáváme s nádory více pokročilými, kdy i jejich léčba je méně úspěšná a také složitější.
Prognostické faktory u karcinomu vulvy jsou dnes poměrně dobře definovány a na základě jejich znalosti by měl být sestaven léčebný plán pro každou nemocnou. Metastázy v lymfatických uzlinách jsou nejdůležitějším prognostickým faktorem. Jejich přítomnost v inguinálních uzlinách automaticky snižuje vyhlídky na dlouhodobé přežití o polovinu. Velikost nádoru, hloubka invaze, histologický podtyp a stupeň lymfangioinvaze či angioinvaze úzce korelují s výskytem metastáz v regionálních lymfatických uzlinách a tím i s prognózou. Hloubka invaze 1,2 a 3 mm koresponduje s 4.3%, 7.8% a l7% výskytem uzlinových metastáz (Rowley 1988). Rovněž perineurální šíření nádoru je významně spojeno s postižením uzlin. Výskyt metastáz v uzlinách koreluje s velikosti nádoru (FIGO stádium). U I. stádia Donaldson udává výskyt uzlinových metastáz v l5% případů, u stádia II. ve 40%, u stádia III. v 80% a plných l00% u stádia IV. Šíření nádoru do urethry, vaginy či anální krajiny zvyšuje incidenci uzlinového postižení a tím i zhoršuje prognózu. Angioinvaze je dalším rizikovým faktorem, který zvyšuje pravděpodobnost postižení lymfatických uzlin. Homesley sledoval tento faktor v souboru 272 žen. Při nálezu angioinvaze prokázal 65% postižení uzlin. Nebyla-li prokázána angioinvaze, pozitivní uzliny byly přítomny v l7%. Přes nejednotnost názorů na posuzování diferenciace nádorů, většina studií potvrzuje zvýšené riziko uzlinového postižení se stoupacícím gradingem. Homesley na souboru 564 žen prokázal u G I. 2.8% pozitivních regionálních uzlin, u G II.15.1% a u G III 41.2% postižení. Van der Velden a další autoři upozorňují na negativní dopad na prognózu u extrakapsulárního šíření a to i v případech, že šlo o jedinou postiženou uzlinu. Hodnocení výše uvedených faktorů, včetně počtu postižených uzlin, jejich jednostranného nebo oboustranného výskytu a samozřejmě pečlivé posouzení rozsahu a kvality chirurgického výkonu, byl-li již proveden, je základem pro indikaci adjuvantní radioterapie.
Léčebný management karcinomů vulvy vyžaduje značnou individualizaci, která vychází z předléčebných prognostických faktorů, věku a biologického stavu pacientky, dále pak z peroperačního vyhodnocení spádových uzlin a pooperačního vyhodnocení kompletního histopatologického nálezu na uzlinách a primárním nádoru. Bezpečnostní okraje excize menší než 8mm jsou považovány za rizikové pro vznik lokální recidivy. Chirurgie zůstává základní léčebnou modalitou u karcinomu vulvy, ale v posledních 2 desetiletích zaznamenala změny ve smyslu méně mutilujících výkonů na vulvě i na uzlinách a tomu se přizpůsobila i radioterapie. K posunu došlo v provádění lymfadenectomií, kdy pánevní lymfadenectomie jsou dělány spíše jen výjimečně a ošetření pánevních uzlin bylo nahrazenou ozářením. Nově jsou vyhodnocovány studie s detekcí sentinelových uzlin s cílem provádět méně radikální inguinální lymfadenectomie a spíše jen odstranit zvětšené klinicky postižené uzliny a následně ozářit regionální lymfatickou oblast.

Samostatná radioterapie event. radiochemoterapie karcinomů vulvy není považována za metodu volby. Podstupují ji pacientky obvykle s pokročilejšími stádii onemocnění, které nejsou schopny operačního řešení nebo když chirurgické řešení centrálních lézí vycházejících z clitoris nebo šířících se k anu by vyžadovalo exenteraci a nemocná toto řešení odmítá. Malé léze vyžadují ozáření dávkou 60-65 Gy, větší tumory je třeba ozářit dávkou 70 Gy. Tato indikace není předmětem dnešního sdělení a proto ji dále více nerozvádíme.

Předoperační radioterapie.
Pacientky s klinicky pozitivními inguinálními uzlinami a pokročilejším nádorem na vulvě mohou mít prospěch z předoperačního neoadjuvantního ozáření dávkou 45-50 Gy, jak o tom publikoval Boronow, kdy u takto léčených 37 případů dosáhl 76% pětiletého přežití. S rozvojem moderní ozařovací techniky a zejména se zdokonaleným plánováním teleradioterapie, lze dosáhnout poměrně optimálního rozložení dávky v cílovém objemu. Očekává se zhodnocení přínosu konkomitantní neoadjuvantní radiochemoterapie pro zlepšení operability pokročilých nádorů.

Pooperační radioterapie
Indikace k pooperační adjuvantní radioterapii vyplývají ze zhodnocení rozsahu a kvality provedené operace a z analýzy získaných informací z podrobného histopatologického vyšetření.

Ozařovací techniky
Cílovým ozařovacím objemem může být buď vulva, inguinofemorální krajina či pánevní uzliny nebo všechny tři oblasti. Základním předpokladem úspěšné léčby je pečlivé plánování léčby s využitím CT a simulátoru. Vzdálenost femorální vény od kůže se pohybuje od 2.5 do 8 cm a využití CT při plánování je nezbytné. Negativní vyznění GOG studie (Homsley l993) pro elektivní ozařování inguin ve srovnání s inguinofemorální lymfadenectomií bylo kritizováno právě kvůli nekvalitnímu designu radioterapie, kdy dávka byla paušálně počítána v hloubce 3 cm pod kůží.
Při ozařování pacientka leží na zádech s nohama v „žabí poloze“ , tj. podložená kolena v abdukci a plosky nohou proti sobě. Při lokalizaci je vhodné používat kontrastních značek pro označení jizev a palpovatelných uzlin i tumorozních okrajů. Je nutné vypracovat 3D plán a posoudit distribuci dávky v celém objemu a nejen v centrálním řezu. K dosažení optimálního rozložení absorbované dávky v oblasti vulvy a inguin.používat bolusy a kompenzační filtry. Ze zdrojů záření je někdy třeba použít kombinace různých energií X záření k dosažení optimální distribuce příp. s boost elektrony nebo kombinace vyšší energie X záření a záření z Co-60 (je-li k dispozici). U karcinomu vulvy existuje řada řešení jak kombinovat různé druhy a energie záření - za předpokladu, že máme správně lokalizovaný cílový objem z CT( inguiny , pánevní uzliny ) a simulátoru ( vulva). V některých případech intersticiální brachyterapie může být použita jako boost na primární nádor. Ukázky ozařovacích plánů jsou součástí prezentace.
Doporučené dávky a frakcionace.
Denní ozařování všech polí je samozřejmostí. Velikost denní frakce volíme obvykle l.8 Gy z důvodu snížené tolerance kůže v postižené oblasti. U mladších žen při ozařování pouze inguin používáme běžnou frakcinaci 2Gy. Pokud byla provedena disekce inguinálních uzlin a 2 nebo více uzlin bylo postiženo, pooperační ozáření je aplikováno na inguinofemorální uzliny v dávce 50 Gy / 5-6 týdnů a boost 5-l0 Gy může být doplněn elektrony s energií odpovídající hloubce uložení uzlin. Pokud persistují objemnější residua, pak je nutné dávku zvýšit až do 65 Gy redukovaným polem. Při postižení pánevních uzlin je potřeba je ozářit dávkou 60 Gy.
Indikací k adjuvantnímu ozáření vulvy je nádor větší než 4 cm, zejména jsou-li přítomny další negativní prognostické faktory a pozitivní nebo těsné okraje. Pak je třeba aplikovat na vulvu 50 Gy / 5.5-6 tý + boost 10-l5 Gy přímým vaginálním polem nebo intersticiální brachyterapií na pozitivní okraje.

Rizika radioterapie karcinomu vulvy:
Mokvavá dermatitis je od 3.- 4.týdne radioterapie téměř pravidelným průvodním jevem ozařování vulvy a inguin u pacientek s karcinomem vulvy, které často mají zhoršenou trofiku kůže v genitofemorální oblasti, mnohdy po opakovaných excizích, někdy macerovanou dlouhodobou inkontinencí moči. Po dobu radioterapie i po jejím skončení je nutné pacientku vést k adekvátnímu ošetřování ozářené oblasti nebo je zajistit na nemocničním lůžku. Pokud nejde o komplikovanou postiradiační reakci, která nasedla na nezhojené infikované pooperační jizvy, časná postiradiační reakce se obvykle do 4 týdnů po ukončení radioterapie zhojí.
Méně častou , ale zato závažnější komplikací může být osteoradionekroza krčků femurů nebo stydké kosti, která v osteoporotickém skeletu může vzniknout asi v 5% i u dobře zvolené ozařovací techniky.

Závěr:

Karcinom vulvy není časté nádorové onemocnění ale vyskytuje se ve vyšším věku u žen s řadou přidružených chorob, které často přicházejí na vyšetření již s pokročilým onemocněním a tím se stává jeho terapie problematičtější a složitější. Nevyléčený karcinom vulvy přináší svým nositelkám značné fyzické i psychické utrpení. Proto je nutné od samého počátku, kdy byla diagnóza stanovena, postupovat maximálně racionálně k dosažení co nejlepšího léčebného výsledku. Proto je nutné, aby léčba byla individualizována podle prognostických faktorů a byla prováděna v zařízeních s odpovídajícím personálním a technickým vybavením. Radioterapie je v mnoha případech nedílnou součástí terapie , protože snižuje výskyt lokálních i uzlinových metastáz. Často je provázena výraznou časnou postiradiační reakcí. Dosud nebyly vyhodnoceny dlouhodobé výsledky při použití moderní ozařovací techniky.