Kdy lze očekávat efekt od imunomodulace v léčbě pokročilého karcinomu ledviny?

Léčba pokročilého karcinomu ledviny je stále velmi problematickou záležitostí. Perspektivní bývá prakticky jen radikální chirurgická léčba, je-li tato realizována již v počátečném stadiu onemocnění – tedy v případě lokálně ohraničeného procesu (T1-2 N0 M0). Prognóza pokročilého onemocnění je stále neuspokojivá. K prognosticky nepříznivým faktorům patří kromě vysokého histopatologického gradingu zejména průkaz přítomnosti nádorového postižení regionálních lymfatických uzlin (např. intraluminální propagace tumoru renální vénou a vznik nádorové trombózy dolní duté žíly je sám o sobě méně nepříznivým prognostickým faktorem). Přítomnost metastáz renálního karcinomu je podle mnoha statistických studií vyčíslována 25 – 30% (dle některých citací dokonce až 57%), z toho ve 2/3 případů se jedná o metastázy mnohočetné. V dalším průběhu onemocnění se pak metastázy vyskytují u dalších 40 – 50% nemocných! Incidence postižení lymfatických uzlin při lymfadenektomii se udává v rozmezí 6 – 23,8% a významně koreluje se stagingem tumoru. V souborech pitevních nálezů má drtivá většina nemocných s postižením regionálních lymfatických uzlin též další vzdálené metastázy. Samotné lymfadenektomii se dosud přisuzoval většinou pouze stagingový význam bez podstatného ovlivnění dalšího přežívání; prospěch z lymfadenektomie byl prokázán pouze u 4% nemocných, přičemž u nádorů s vysokým stagingem nebo při jeho generalizaci bývá úspěch disekce lymfatických uzlin pokládán za vysoce nepravděpodobný!
I po mnohaletém intenzivním teoretickém i klinickém výzkumu se standardní léčebné modality – radioterapie i cytostatická léčba, včetně hormonoterapie – projevily jako neúčinné. Radioterapie je v současnosti indikována toliko k paliativnímu analgetickému ozáření kostních metastáz, hormonoterapie je považována za zcela obsolentní, přestože se zpočátku jevila relativně slibným adjuvantním doplňkem po chirurgické operaci.
Dosud jedinou metodou, která má v léčbě metastazujícího renálního karcinomu racionální opodstatnění, zůstává imunomodulace. Systémová léčba – imunoterapie event. imuno-chemoterapie – představuje v současnosti těžiště léčebné strategie u nemocných s metastazujícím karcinomem ledviny. Má-li mít imunomodulace klinický efekt, musí být správně indikována. Nejlepších výsledků bylo dosaženo především u mladších nemocných s minimálním metastatickým nálezem; nejlepší léčebnou odpověď vykazovaly metastázy plicní, neúčinnou však zůstává imunomodulace u metastáz kostních. V případě metastáz intrakraniálních imunomodulace indikována není, poněvadž vzhledem k hemato-encefalické bariéře nemohou interferony nádorovou tkáň jakkoli ovlivnit.
Z dosud uvedeného lze vyvodit, že v současnosti lze indikovat nefrektomii jako cytoredukční výkon se záměrem následné léčby imunomodulační. Často se však zapomíná, že má-li být imunomodulace racionálně podložená a klinicky účinná, je prvořadým předpokladem dosáhnout co největší možné chirurgické cytoredukce. Z klinické praxe lze nezřídka již ze samotné lokalizace a velikosti operační jizvy mít oprávněné pochybnosti, zda realizovaný operační výkon může zaručit náležitou cytoredukci, která by opravňovala aplikovat imunomodulaci.
Autoři upozorňují na skutečnost, že v soudobé éře expanze endoskopických výkonů a preference minimálně invazivních chirurgických postupů citelně ubývá erudičních příležitostí dnešní generace nových adeptů urologie. Požadavek lege artis provedené retroperitoneální lymfadenektomie je logicky podmíněn nadstandardní operační erudicí urologa. Samotné odstranění ledviny s tumorem včetně tukového pouzdra (a event. současná adrenalektomie) nepředstavuje vždy adekvátní cytoredukci, jsou-li peroperačně palpačně detekovatelné zvětšené regionální lymfatické uzliny. Při jejich ponechání nemůže být následná imunomodulace účinná – naopak svými průvodnými účinky pacienta spíše poškozuje a navíc představuje citelné ekonomické ztráty.
Aplikace interferonu – event. v kombinaci s interleukinem, případně Atzpodienovo schema imuno-chemoterapie (s možností doplnění o retinoidy) nelze v žádném případě chápat za standardní rutinní léčbu, nýbrž za postup přísně výběrový, vyžadující individuální indikační rozvahu. Neúčelná indikace by mohla vlastní imunomodulaci zcela zdiskreditovat! K indikaci a realizaci imunomodulace je tedy kompetentní výlučně natolik erudovaný onkourolog, který může zodpovědně garantovat, že provedený operační výkon je dostatečně chirurgicky radikální a zaručuje náležitou cytoredukci.
Autoři prezentují konkrétní kasuistický případ 64-leté nemocné, operované pro karcinom levostranné ledviny s metastázou do plic a masivním postižením lymfatických uzlin. U pacientky bylo přistoupeno pooperační k imunomodulaci, zatím v období
6 měsíců došlo k částečné regresi nálezu na plicích a v oblasti velkých cév zatím nebyla prokázána nádorová recidiva.