Klinicko-morfologická korelace vybraných lézí děložního hrdla, děložního těla a ovária

Nádory děložního hrdla
Mezi nejčastější patologie cervixu patří zejména prekancerózy a maligní tumory, které souvisí s HPV infekcí. V České republice je incidence dlaždicobuněčného karcinomu cervixu 1100 a zhruba 400 žen ročně na toto onemocnění umírá. V etiologii závažných lézí čípku se uplatňuje perzistující high risk HPV infekce, nejčastěji kmeny 16, 18. Od počátku roku 2009 v naší republice probíhá organizovaný skríning a ve spojení s vakcinací bivalentní či kvadrivalentní vakcínou proti základním typům HPV očekáváme v několikaletém horizontu pokles tohoto onemocnění. Rozvoj dlaždicobuněčného karcinomu je stupňovitý proces, preinvazívní stadia hodnotíme jako CIN (cervikální intraepiteliální neoplázie), dle rozsahu postižení epitelu jako CIN 1 (low grade) a CIN 2,3 (high grade). Všechny stupně CIN mají možnost spontánní regrese. Změny na děložním hrdle můžeme sledovat kolposkopicky, cytologickým PAP testem, HPV testací či histologickou verifikací (punch biopsie, konizace). Hodnocení stupně CIN podléhá intra i interobservační variabilitě, využití imunohistochemického markeru p16 při zpracování histologických preparátů tuto variabilitu výrazně redukuje. V současné době se mění proporcionální zastoupení dlaždicobuněčných a žlázových lézí, dochází k nárůstu patologií ze žlázového epitelu, adenokarcinomy tvoří již 25–30 % všech malignit čípku. Kromě jistě absolutního nárůstu se záchyt zvyšuje i v důsledku lepší diagnostiky a nových odběrových nástrojů při cytologickém vyšetření, které umožňují stěr z hloubky endocervikálního kanálu. V diferenciální diagnostice lézí ze žlázového epitelu je velké množství
benigních a reaktivních procesů, jako např. mikroglandulární hyperplázie, tuboendometrioidní metaplázie, tunel klastry, hyperplázie mezonefrických zbytků, Arias - Stella reakce a další. Preinvazívní léze - CIN a adenokarcinom in situ se často vyskytují současně.

Histologický nález konizátu by měl vždy obsahovat jeho velikost, v kolika blocích byl zpracován, stupeň zachovalosti epitelu (např. možnost odloučení po předchozím cytologickém vyšetření), šíření dysplastického epitelu do endocervikálních krypt, posouzení ekto i endocervikálního okraje. Pokud je přítomna invaze do stromatu, pak její rozsah v minimálně dvou rozměrech a lymfangioinvazi. Rozměrová kritéria pro mikroinvazívní karcinom (dlaždicobuněčný i žlázový) jsou identická (3,5 a 7 mm), nicméně mikroinvaze se u adenokarcinomů posuzuje velice obtížně. Správné hodnocení dysplastických změn je podmíněno i způsobem odběru konusu, jeho makroskopickým zpracováním a odběrovými artefakty

Dlaždicobuněčné karcinomy se dělí do 3 základních skupin. Téměř 2/3 případů tvoří velkobuněčný nerohovějící karcinom, dále stejnou měrou zastoupené rohovějící a bazaloidní skvamózní karcinom. K šíření na další orgány dochází buď přímou extenzí tumoru nebo lymfatiky (vagina, parametria, pánevní stěna, děloha, močový měchýř či rektum).

Mezi vzácnější malignity cervixu patří karcinom viloglandulární, adenoidně bazální či neuroendokrinní a adenoma malignum.

Diferenciálně diagnosticky je třeba vždy zvážit i sekundární postižení hrdla, nejčastěji se jedná o prorůstání karcinomu z endometria, přesné rozpoznání endometrálního či endocervikálního původu z drobných vzorků je obtížné, nápomocna je HPV testace in situ hybridizací. 1 % malignit hrdla tvoří pravé metastázy s origem nejčastěji v ováriích, tlustém střevě, žaludku, prsu a ledvinách.

Nádory dělohy
Karcinomy endometria patří mezi časté gynekologické malignity se stoupající incidencí. Na podkladě odlišné patogeneze, molekulárních alterací, věkové distribuce i prognózy dělíme karcinomy do dvou základních skupin. Karcinomy I. typu jsou endometroidní a tvoří 70–80 % maligních tumorů endometria. Postihují ženy pre a perimenopauzální, mají lepší prognózu a genetické alterace nejčastěji pTEN, KRAS, β-katenin, MMR genů. Jsou typicky estrogen dependentní a rizikovými faktory jsou obecně hyperestrinní stavy, např. pozdní menopauza, nízká parita, obezita, DM a hypertenze. Klinicky se projevují atypickým krvácením či špiněním a jsou provázeny hyperplázií endometria, kterou je možno detekovat transvaginálním UZ. Karcinomy II. typu jsou non endometroidní, nejčastěji se jedná o serózní či světlobuněčný karcinom. Tvoří 10–20 % primárních karcinomů endometria a typicky se vyskytují u postmenopauzálních žen, v terénu atrofie, častý výskyt též v endometrálním polypu. Tyto karcinomy se chovají agresivně, s hlubší myometrální invazí v době diagnózy a časným šířením lymfatiky. V této skupině karcinomů dominuje genetická alterace p53.

Třístupňový grading se provádí pouze u karcinomů I. typu, na základě rozsahu solidního růstu a jaderných charakteristik. Karcinomy II. typu se negradují, jedná se vždy o high grade tumory.

HNPCC / Lynch syndrom (hereditární non polypózní kolorektální karcinom) vzniká mutací MMR (mismatch repair ) genů, které jsou odpovědné za stabilitu a obnovu genomu. Při jejich mutaci - nejčastěji MSH2, MSH6, MLH1 dochází k mikrosatelitní instabilitě a následnému vzniku hereditárních karcinomů. Incidence kolorektálního a endometrálního karcinomu je srovnatelná (2 % všech karcinomů). Endometrální karcinom při Lynch syndromu vzniká u mladších žen do 50 let, má typickou lokalizaci - dolní děložní segment a morfologii - G3 endometroidní karcinom s intraepiteliálními lymfocyty. Často předchází vzniku kolorektálního karcinomu a může být „sentinelovou“ malignitou u pacientek s HNPCC.

Nejčastějšími tumory dělohy jsou leiomyomy, dle lokalizace je můžeme dělit na submukózní, intramurální a subserózní . Vznikají u žen v reprodukčním období a v jejich patogeneze se uplatňují estrogeny. Vzácnější je leiomyosarkom, který vzniká většinou u žen nad 40 let. Mezi základní diagnostická kritéria patří nekróza, buněčné atypie a více než 10 mitóz/10 HPF. Existuje však i řada hraničních hladkosvalových lézí s atypiemi a definovanou mitotickou aktivitou - celulární, mitoticky aktivní či bizární leiomyom, nebo nověji užívaná jednotka STUMP (smooth muscle tumor of uncertain malignant potential).

Do diferenciální diagnostiky tumorů dělohy patří i stromální endometrální léze, které bývají často náhodným nálezem. Mohou být přítomné v endometriu či myometriu u žen v reprodukčním období i v menopauze. Endometrální nodulus a endometrální stromální sarkom lze odlišit pouze na základě infiltrativního růstu a angioinvaze, mitotická aktivita není rozlišovacím kritériem. Z tohoto důvodu nelze tyto jednotky spolehlivě diagnostikovat pouze z kyretáže, ale je nutná diagnostická hysterektomie.

Nádory ovárií
Nádory ovárií se dělí do 3 základních histopatogenetických skupin - epitelové tumory, sex - cord stromální tumory a germinální tumory. V diferenciálně diagnostickém algoritmu při vyšetřování tumorů ovárií je třeba vždy zvažovat i možnost metastatického postižení. Primárním zdrojem bývají nejčastěji karcinomy GIT (střevo, pankreas, apendix, žaludek, žlučník), ale i karcinomy extraintestinální (cervix, mamma). Maligní nádory ovárií jsou jednou z nejčastějších příčin úmrtí žen na gynekologické malignity. Většina z nich (80–90 %) jsou karcinomy ze skupiny epitelových tumorů ovária. Jedná se o heterogenní skupinu nádorů, které se v současné době dělí na nádory I. a II. typu, s odlišnou patogenezou, genetickým profilem, prognózou i odpovědí na terapii. Nádory I. typu (low grade serózní, low grade endometroidní, světlobuněčný, mucinózní a Brennerův karcinom) jsou karcinomy s pomalým růstem, v době diagnózy často lokalizované na ováriích, s dobrou prognózou a geneticky stabilní (KRAS, BRAF). Jejich vývoj je stupňovitý, v linii benigní cystadenom, borderline tumor a karcinom. Nádory II. typu jsou naopak vysoce agresívní, v době diagnózy s rozsáhlým extraovariálním postižením a špatnou prognózou. Zahrnují high grade serózní karcinom, nediferencovaný karcinom a karcinosarkom. Tyto nádory jsou geneticky nestabilní, ve více než 80 % prokazujeme p53 mutaci. Je prokázáno, že podstatná část těchto tumorů vzniká implantací epitelu (benigního či maligního) z tuby uteriny, zejména z její distální části - fimbrií. Identickým způsobem vzniká i část serózních karcinomů peritonea. Prekurzorovou lézí je STIC (serózní tubární in situ karcinom), mohou však vznikat i z benigního epitelu inkluzních cyst v ováriu de novo. Zvýšené riziko karcinomu ovária mají ženy s germline mutací BRCA 1/2, u nichž byly při profylaktických salpingo - oophorektomiích nalezeny tyto časné prekurzorové leze - STIC až u 10 % asymptomatických žen.

Mucinózní tumory ovária tvoří 10–15 % všech primárních tu, naprostá většina z nich je benigních a typicky unilaterálních. V době diagnózy jsou objemné; pokud se jedná o karcinomy, mají heterogenní strukturu se zastoupením benigní i borderline složky a pro správnou diagnózu je nezbytný extenzívní sampling, zejména solidních partií. Při bilaterálním mucinózním tumoru je třeba vždy myslet na metastatické postižení (Krukenbergův nádor), odebrat a pečlivě vyšetřit apendix, kde se může nacházet primární zdroj mikroskopických rozměrů. S touto problematikou souvisí i pseudomyxom peritonea s depozity extracelulárního mucinu intraperitoneálně, kde postižení ovárií je taktéž sekundární.