Klinicko-patologické spektrum Mycosis Fungoides

Kožní lymfomy jsou tvořeny heterogenní skupinou T-, NK-lymfomů a nádorů vycházejících z B buněk. Mycosis fungoides (MF) je nejčastějším podtypem. MF je periferní non-Hodginský T-lymfom, který se iniciálně objevuje na kůži. Ve většině případů se nemoc klinicky manifestuje třemi stádii: tzv. „patch“ (makula, skvrna), stádium plaků a nádorové stádium. Histologicky je nemoc charakterizována proliferací malých cerebriformních lymfocytů vykazujících epidermotropní typ růstu. Výše popsaná klinicko-patologická prezentace a průběh nemoci je obvykle označován jako tzv. „klasický průběh“. Ve skutečnosti je však MF tvořena celou řadou klinicko-patologických příznaků, z nichž některé se výrazně liší od typického průběhu nemoci a někdy se označují jako tzv. „atypické formy MF“.

Erytrodermická MF a Sézaryho syndrom

Sézaryho syndrom (SS) je charakterizován infiltrativní nebo exfoliativní erytrodermií, která postihuje více než 80% kožního povrchu, dále zvětšením periferních lymfatických uzlin a výskytem atypických lymfoidních buněk (Sézaryho buňky) v krvi, které tvoří více než 5% celkového počtu lymfocytů periferní krve. Obecně SS a erytrodermická MF mají histopatologické a imunohistochemické rysy velmi podobné klasické MF. SS je velmi agresivní onemocnění, u kterého se celkové přežívání po dobu 5 let pohybuje mezi 11-20% pacientů. Klinické chování a prognóza erytrodermické MF zatím nebyly jednoznačně stanoveny.

Folikulární MF

Klinicky se tento typ manifestuje jako akneiformní léze, které vytvářejí čepy připomínající komedony či epidermální cysty, dále jako folikulární papuly, folikulární keratóza, erytematózní makuly a plaky, dochází i ke ztrátě ochlupení v postižených oblastech. Predilekční lokalizací je obličej, krk a horní část trupu. Histologicky je folikulární MF charakterizovaná denzním lymfoidním infiltrátem, který obkružuje a infiltruje vlasové folikly a obvykle vynechává interfolikulární části kůže.

Syringotropní MF

U tzv. syringotropní varianty MF jsou přítomny denzní periekrinní infiltráty tvořené malými cerebriformními buňkami, které invazivně vrůstají do sekreční i duktální části hyperplastických ekrinních duktů. Klinicky se u pacientů nacházejí hnědočervené skvrny, lehce se olupující plaky nebo malé zarudlé až nezabarvené papuly. Častá je i ztráta ochlupení postižených partiích.

Bulózní-vezikulární MF

Tzv. bulózní MF je klinicky charakterizována splasklými či naopak napjatými, obvykle mnohočetnými či dokonce generalizovanými puchýři, které se objevují buď na zcela normální kůži nebo na erytematózních plochách, společně s nálezem typických plaků a tumorů vyskytujících se u klasické MF. Puchýře se mohou vytvářet na základě splývání tzv. Pautrierových mikroabscesů, které jsou způsobeny akumulací lymfocytů v oblasti bazální vrstvy vedoucí ke ztrátě kohezivity mezi bazálními keratinocyty a bazální membránou. Normální kohezivita keratinocytů může být rovněž ovlivněna uvolňováním lymfokinů z neoplastických buněk.

Granulomatózní MF a granulomatózní „slack skin“ (GSS)

Granulomatózní MF je dalším podtypem charakterizovaným přítomností granulomatózních reakcí v histologickém obraze. Klinicky je GSS charakterizovaná pomalu vznikajícími objemnými, infiltrovanými záhyby atrofické kůže v oblasti přirozených ohybů, nejčastěji v oblasti axil a třísel. Pro histologický nález je typický velmi denzní epidermotropní difuzní či pruhovitý infiltrát v oblasti horní a střední dermis, který je tvořený malými až velkými cerebriformními lymfocyty s fenotypem T-helperů. Specifickým nálezem je přítomnost obrovských mnohojaderných buněk, které obsahují 20-30 jader uspořádaných v proplétajících se strukturách. U některých buněk je možné zachytit emperypolézu (pohlcování lymfoidních buněk) a přítomnost degenerovaných elastických vláken v cytoplazmě.

Hypopigmentovaná MF

Hypopigmentovaná MF se obvykle nachází u mladých pacientů s tmavší pletí. V některých případech jsou typické skvrny, plaky či tumory doprovázené hypopigmentovanými lézemi. U podobných nálezů je klinické podezření na MF poměrně vzácné. Histologie, klinický průběh a prognóza jsou u hypopigmentované MF podobné jako u klasické formy MF ve stádiu skvrn (patch).

Poikilodermická MF

Poikilodermické léze u tohoto typu MF jsou charakteristické střídajícími se hypo- a hyperpigmentacemi, vysycháním kůže, atrofií či teleangiektáziemi (poikiloderma atrophicans vasculare). Biopsie z poikilodermických oblastí vykazuje obvykle histologické nálezy podobné těm, které jsou přítomné u dlouhodobě probíhajících stádií skvrn (patch) a plaků. Další histologické rysy typické pro poikilodermickou formu MF zahrnují atrofii epidermis s oploštěním či s její úplnou ztrátou, tzv. rete ridges, mírnou či výraznější vakuolizaci bazální vrstvy se ztrátou pigmentu, zvýšení počtu melanofágů v papilární a horní retikulární dermis a dilataci povrchových cévních struktur, které obsahují větší množství erytrocytů.

Hyperpigmentovaná MF

Tato varianta MF je charakterizovaná difúzní makulární hyperpigmentací připomínající tzv. „ashy dermatosis“. Tento kožní nález může být jediným klinickým rysem. Nemusí být spojena s tzv. poikiloderma atrophicans vasculare či s regresí preexistujících lézí. Histologicky nacházíme velké množství melaninu v bazální vrstvě a v horní části spinózní vrstvy epidermis.

Solitární MF a solitární pagetoidní retikulóza (Woringerova-Koloppova nemoc - WKD)

Pro solitární MF je typická přítomnost jedné splývající oblasti s postižením méně než 5% tělního povrchu. Histopatologické nálezy jsou identické s klasickou formou MF. WKD se klinicky manifestuje jako solitární, pomalu rostoucí plaky obvykle se vyskytující v akrálních oblastech. Základním histologickým znakem tohoto typu MF je výrazná epidermotropní infiltrace malých až středně velkých lymfocytů s cerebriformními jádry a fokální spongiformní rozvolnění výrazně akantotické epidermis. WKD má poměrně indolentní průběh.

MF palmaris et plantaris

Léze u této varianty MF jsou přísně omezeny na výskyt v oblasti dlaní a plosek, které se však mohou rozšířit na chodidla, prsty a předloktí. Pokud tyto změny nejsou doprovázeny lézemi charakteristickými pro MF jinde na těle, je klinická diagnóza obvykle obtížná. Histologické nálezy jsou však obdobné jako u klasické MF.

Hyperkeratotická/verukózní MF

Jde o velmi vzácnou formu MF se znaky společnými s tzv. MF palmaris et plantaris.

Vegetativní/papilomatózní MF

Léze u této formy MF (někdy je tento podtyp označován jako tzv. podobný acanthosis nigricans) vznikají v oblasti flexur, zejména v axilách, tříslech, oblasti krku a na prsou (bradavka, prsní dvorec). Histologicky je přítomna papilomatóza, výrazná akantóza, která může mít vzhled nacházený u seborrhoické keratózy (propojení rete ridges a rohovité pseudocysty). Dále se vytvářejí pruhovité či difúzní infiltráty atypických lymfocytů (malé či středně velké blastoidní buňky).

Pigmentovaná MF napodobující purpuru

Pacienti s touto variantou mívají přetrvávající pigmentové purpuroidní léze. Histologicky jsou nacházeny lichenoidní pruhovité infiltráty tvořené malými cerebriformními lymfocyty, které jsou doprovázeny významným množstvím siderofágů, extravazálně uložených erytrocytů a někdy histiocytů.

Pustulární forma MF

Pustulární MF je charakterizovaná erupcí pustul, které jsou přítomny pouze v oblasti dlaní a plosek či mohou být generalizované. Histologicky nacházíme intraepidermální prostory vyplněné směsí atypických lymfocytů, neutrofilních leukocytů a eozinofilních leukocytů.

Ichtyoziformní MF

Ichtyoziformní MF je vzácný podtyp MF klinicky se manifestující četnými ichtyoziformními lézemi, které jsou obvykle doprovázeny komedoidními projevy či folikulárně vázanými keratotickými papulami. Histologicky je pro ichtyoziformní oblasti typická kompaktní ortokeratóza, hypergranulóza a pruhovité epidermotropní infiltráty tvořené malými cerebriformními lymfocyty. Naopak pro biopsie z folikulárních papul mohou být charakteristická dilatovaná ústí vlasových foliklů připomínající drobné cysty s rohovými čepy a infiltrace folikulárního epitelu neoplastickými lymfocyty.

Extrakutánní manifestace MF

U pokročilých stadií MF může dojít k postižení nejrůznějších vnitřních orgánů. MF může postihnout oblast dutiny ústní (zejména jazyk a orální sliznici), dále ezofagus, prsní žlázu, oko či centrální nervový systém. K této extrakutánní manifestaci může dojít ještě před samotnou velkobuněčnou transformací MF.

MF v dětském věku a v prepubertálním věku

Pokud by historie rozvoje MF u dospělých pacientů byla detailně studována, mohou být nalezeny údaje o rozvoji symptomů již v období dětství či adolescence (věk pod 20 let). MF v dětství a adolescenci, na rozdíl od dospělé formy MF, obvykle nevykazuje vyšší prevalenci pro mužskou část populace. Klinicky převažují hypopigmentované léze. Převážná část pacientů je zachycena ve stádiu 1A a 1B a z toho vyplývá dobrá prognóza s dobou přežívání podobnou jako u průměrné dospělé populace.

Tzv. „D’emblée“ MF

Tato forma byla definována v minulosti a je charakterizována rychlým průběhem onemocnění, multifokálním postižením s rozvojem kožních tumorů, aniž by předcházela stádia makul (patch) či plaků. V současnosti panuje shoda v názoru, že toto onemocnění nepředstavuje MF, ale jde o primární kožní pleomorfní T lymfom ze středních a velkých buněk, které jsou CD30 pozitivní či CD30 negativní.

Literatura

1. Willemze R, Jaffe ES, Burg G. et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood. 2005; 105(10):3768-85.
   
2. Kazakov D, Burg G, Kempf W. Clinicopathological spectrum of mycosis fungoides. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004; 18(4):397-415.