Kurativní potenciál radioterapie v léčbě infiltrujícího karcinomu močového měchýře

Předneseno pod názvem: Záchovný protokol konkomitantní chemoradioterapie u karcinomu močového měchýře

ÚVOD A CÍL

Infiltrující uroteliální karcinom močového měchýře je onemocnění, jehož standardní léčebnou metodou je radikální cystektomie + bilaterální pánevní lymfadenektomie. Jedná se o náročný chirurgický výkon spojený se ztrátou orgánu a často též se snížením kvality života pacienta. Cílem našeho sdělení je prezentovat kurativní potenciál a toxicitu radioterapie při léčbě infiltrujícího uroteliálního karcinomu močového měchýře na vlastním souboru pacientů a zmínit literární data, týkající se močový měchýř zachovávajících trimodálních postupů kombinujících léčbu chirurgickou, systémovou a radioterapii.

MATERIÁL A METODIKA

V letech 2003–2008 bylo v ÚRO FNB léčeno s kurativním záměrem celkem 47 pacientů (30 mužů, 17 žen), u všech byl zjištěn infiltrující karcinom močového měchýře (tj. rozsah ≥T2).

CHARAKTERISTIKA SOUBORU

Věkové rozmezí 55–81 let (medián 73,6 roku). Všichni pacienti byli kontraindikováni k radikální cystektomii z důvodu interních komorbidit a radioterapie tak pro ně byla jediným, potenciálně kurativním léčebným přístupem. Ze stejných důvodů byla většina pacientů kontraindikována ke konkomitantnímu podání chemoterapie (vhodný pouze 1 pacient, který však chemoterapii odmítl).

CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ

Rozsah onemocnění byl T2 u 55% pacientů, T3 32% pacientů, T4 13% pacientů, N0 87% pacientů, N+ 11% a NX 2%. Histologicky se ve většině případů jednalo o uroteliální karcinom. Diferenciace nádoru: grade I 9% pacientů, grade II 21%, grade III 70%.

CHARAKTERISTIKA LÉČBY

Samostatná radioterapie, celková aplikovaná dávka byla 64 Gy (18 pacientů), 66 Gy (1 pacient) a 70 Gy (28 pacientů). Úvodní objem zahrnoval malou pánev (44 Gy/22 frakcí/4.5 týdne), následně oblast močového měchýře s lemem (20Gy/10 frakcí/2 týdny) a boost na tumor močového měchýře s lemem (6Gy/3 frakce/3 dny).

DÉLKA SLEDOVÁNÍ

K 9/2008 byl medián sledování 20 měsíců (0–65 měsíců), medián trvání CR 14 měsíců (0–65 měsíců).

VÝSLEDKY

3 měsíce po skončení radioterapie bylo dosaženo kompletní remise (ČR) u 68% pacientů. 17% pacientů primárně progredovalo (lokální progrese vs. generalizace 1:1). Po 12 měsících bylo v ČR 55% pacientů, po 2 letech trvá ČR u 36% pacientů. Relaps po dosažení lokální kontroly byl lokální v močovém měchýři i vzdálený (poměr 1:1). U 2 pacientů byla po RT provedena TUR s dlouhotrvajícím léčebným efektem (trvá ČR 18 a 37 měsíců od skončení RT).

Klinicky významná akutní toxicita se vyskytla pouze u 1 pacienta (urologická toxicita gr. IV), ostatní pacienti měli toxicitu maximálně stupně II. Pozdní klinicky významná toxicita se vyskytla u 4 pacientů (urologická toxicita gr. III 1 pacient, urologická toxicita gr. IV 2 pacienti, GIT toxicita gr. III 1 pacient), ostatní pacienti vykazovali pozdní toxicitu maximálně stupně II.

ZÁVĚR

Radioterapie s eskalací dávky má kurativní potenciál v léčbě infiltrujícího karcinomu močového měchýře. Tento postup má přijatelnou akutní i pozdní urologickou a GIT toxicitu. Efekt radioterapie může být zvýšen přidáním konkomitantní chemoterapie. Tento přístup je však v praxi často limitován celkovým stavem pacienta.

Moderní onkologie razí léčebné postupy, které méně mutilují pacienta. Vzhledem k povzbudivým publikovaným léčebným výsledkům trimodálních protokolů šetřících močový měchýř (5leté přežití 45–54%, autoři: Shipley, Dunst, Rodel) bychom měli myslet i na možnost »konzervativní« léčby infiltrujícího karcinomu močového měchýře. Tento přístup kombinuje léčbu chirurgickou (maximální TUR), radioterapii+chemoterapii s možností provedení radikální cystektomie při nedosažení CR (response – adapted treatment). Cystektomie tedy může být ponechána jako záchranný léčebný kurativní výkon. Tímto postupem můžeme pacientovi nabídnout šanci na zachování vlastního funkčního močového měchýře, aniž bychom zhoršili jeho šance na dlouhodobé přežití.