Minimalizace krevních zrát u pacientů podstupující radikální prostatektomii na urologické klinice FN Brno Bohunice.

Úvod
Radikální prostatektomie (RAPE) je operační léčbou karcinomu prostaty. Na pracovišti urologické kliniky FN Brno Bohunice, je preferován retropubický přístup k operované prostatě. Jedná se o poměrně náročný výkon, jehož principem je odstranění celé prostaty s anatomickým pouzdrem a semennými váčky. Poté je vytvořena uretrovezikální anastomóza, aby v pooperačním období byl pacient kontinentní a pokud možno se zachovalou erektivní funkcí [1]. Výkon je zatížen většími krevními ztrátami, hlavně při ošetřování dorzálního žilního plexu prostaty (plexus Santorini).

Užití akutní normovolemické hemodiluce u 20 pacientů ASAII-III podstupující RAPE v období od března 2006 do listopadu 2007. Po úvodu do CA jsme odebrali pacientovu krev na akutní normovolemickou hemodiluci (ANH). Množství odebrané krve jsme vypočítali z hodnoty hematokritu před operací a celkového tělesného krevního objemu (TBBV) pomocí modifikované Bourke-Smithovy formule. Odběr krve pro hemodiluci jsme provedli do standartních transfuzních vaků s obsahem CPDA -1 z arteria radialis nebo brachialis. Délka odebírání krve nezasáhla do začátku operace a počínajích chirurgických krevních ztrát. ANH byla hrazena do normovolemie, polovina ztrát krystaloidy v poměru 2:1 a druhá polovina koloidy v poměru 1:1. Po dosažení transfuzního triggeru jsme započali v retransfuzi krevních vaků v obráceném pořadí, než v jakém byly odebírány.

Výsledky RAPE jsou provázeny většími peroperačními krevními ztrátami, které dosáhly průměrně 2231,25 ml. Cílový hematokrit po odběru krve pro ANH byl průměrně 0,29 a množství takto odebrané krve činilo v průměru 1863,5 ml. Celkově všech 20 pacientů ztratilo v součtu 44,6 litrů své krve během operace. Toto nemalé množství bylo uhrazeno jen minimálním podáním allogenní krve a to pěti konzervami EBR tedy 1510 ml. Ostatní ztráty byly redukovány díky ANH. Na konci výkonu činil hematokrit průměrně 0,29. Pooperační období probíhalo u všech pacient bez komplikací.

Diskuze
Hrazení krevních ztrát podáváním allogení krve je zatíženo celou řadou komplikací. Jedná se o nežádoucí imunologické reakce, přenos infekčních chorob, nebo imunosuprese. Další z možností racionální hemoterapiie je u paientů podstupující RAPE aplikace erytropoetinu, ale pro finanční náročnost není metodou první volby [2]. Užití cellsaveru je kontraindikované a podávání autotransfuze vyžaduje přípravu pacienta a tím i časovou prodlevu. Jedinou limitací pro užití ANH se jeví hemoglobin pod 110 g/l, či nesouhlas pacienta. U svědků Jehovových se často jedná o jedinou použitelnou metodu. Vliv ANH na oběh je spíše pozitivní, při diluci dochází sice k snížení transpotní kapacity kyslíku v arteriální krvi, ale zároveň probíhá snížení viskozity krve a tím zlepšení reologických vlastností krve. Ta má za následek zvýšený návrat žilní krve k srdci a zvýšení minutového výdeje. Ve tkáních probíhá nejen zlepšení prodění krve, ale i kompenzačně k zvýšené extrakci kyslíku. Tyto teorie potvrzují i studie sledující vliv ANH během operací na srdci, kde ANH vede k kardioprotektivnímu účinku [3,4]. Působení ANH na hemokoagulace je sporná. Během ANH probíhá diluce nejen prokoagulačních, ale i antikoagulačních faktorů a proto některé práce prokazují mírné hyperkoagulační stavy, obzvláště při udržování normovolémie roztoky samotných krystaloidů. [5,6,7]. V důsledku ale změny hemokoagulačních profilů nemá vliv na na outcome pacientů postupující ANH.

Závěr
Na 20 pacientech operovaných pro RAPE prokazujeme přednosti ANH, která je dle našich poznatků nejen bezpečnou metodou i u větších krevních ztrát [8], ale zásadní volbou racionální hemoterapie, která významně snižuje nutnost podání allogenní krve v peroperačním, ale i pooperačním období. Naše výsledky svědčí i o významném finančním benefitu metody. Právě levnost a jednoduchost, bez nutnosti náročného přístrojového vybavení, staví ANH mezi techniku s velkým potenciálem a lze ji u operací provázených velkou krevní ztrátou jen doporučit.

Literatura

1. Walsech, PC.,Qinlan, DM., Morton, RA., et al. : Radical retropubic prostatectomy, Urol Clin North Am, 1990, 17, p.679-684
2. Pacik D. Vit V. Dolezel J. Stibor B. Cundrle I: Use of erythropoietin in radical prostatectomy: Rozhledy V Chirurgii. 80(8):443-7, 2001 Aug
3. Ellenberger C. Licker M [Acute normovolemic hemodilutlon: advantages and limitations, Revue Medicale Suisse. 2(88):2670-3, 2006 Nov 22.
4. Sierra J. Kalangos A. Panos A. Diaper J. Ellenberger C: Cardioprotective effects of acute normovolemic hemodilution in patients with severe aortic stenosis undergoing valve replacement.: Transfusion. 47(2):341-50, 2007 Feb
5. Ruttmann TG, James M.F.M, Viljoen J.F: Haemodilution induces a hypercoagulable state. British Journal of Anesthesia 1996, 76., 412-414
6. Tuman KJ, Spiess BD, McCarthy RJ, Ivankovich AD. Effects of progressive blood loss on coagulation as measured by thromboelastography. Anesth Analg 1987; 66: 856-63.
7. Ruttmann TG., James M.F.M, Aronson I, In vivo investigation into the effects of haemodilution with hydroxyethyl starch and normal saline on coagulation: Britis Journal of Anesthesia 1998, 80, 612-616
8. Gál R., Čundrle I., Stibor B. Krevní ztráta 3 500 ml během radikální cystektomie hrazená metodou akutní normovolemické hemodiluce, Anest. Neodkl. Péče, 12, No. 4, 2001, 176

Práce byla podpořena grantem IGA MZ NR/8858-3/2006.