Možnosti léčby karcinomu pochvy

Karcinom vaginy (C52) patří mezi vzácné gynekologické zhoubné novotvary. V posledních 50-ti letech vykazuje stacionární incidenci, která v roce 2002 v České republice byla 1,1/105 tj. 57 nových případů. Mortalita v roce 2002 byla 0,5/105 (28 zemřelých pacientek). V drtivé většině maligního postižení pochvy se jedná o sekundární metastatický proces. Do pochvy metastazují zhoubné nádory dělohy, ovaria, vulvy, ale i močového měchýře, rekta nebo Bartholinské žlázy. Primární zhoubný novotvar pochvy je v 85 – 95 % tvořen spinocelulárním karcinomem. Zhruba v 5 % se jedná o adenokarcinom, jedním procentem je zastoupen adenosquamózní karcinom. Mezi vzácné primární malignity pochvy patří sarkom (sarcoma botryoides), melanom a lymfom.
Prekancerózou spinocelulárního karcinomu pochvy je vaginální intraepiteliální neoplazie (VaIN). Histopatologická klasifikace VaIN odpovídá klasifikaci CIN a VIN. Pro spinocelulární karcinom pochvy je typické superficiální šíření, multifokální rozsev, přičemž nejčastějším místem výskytu je horní třetina pochvy, mnohem méně častěji dolní třetina vaginy. Maximum incidence tohoto zhoubného nádoru se pohybuje mezi 50. až 70. rokem života ženy. Byla prokázána souvislost s HPV infekcí.
Naopak adenokarcinom pochvy, reprezentovaný nejčastěji mezonefroidním karcinomem ze světlých buněk, se šíří subepiteliálně, jeví souvislost s výskytem vaginální adenózy a anamnestickým údajem expozice in utero diethylstilbestrolem (DES). Vyskytuje se spíše u mladších žen (mezi 20. – 30. rokem života). Poměrně rychle metastazuje do plic a jater, rovněž do pánevních a supraklavikulárních uzlin.
Mezi hlavní rizikové faktory karcinomu pochvy tedy patří: HPV infekce, expozice DES, kouření, karcinom hrdla děložního, předchozí radioterapie, absolvování hysterektomie a dlouhodobá léčba sestupu rodidel pomocí vaginálního pesaru.
Metastázy v lymfatických uzlinách jsou nejdůležitějším prognostickým faktorem, jejich přítomnost snižuje vyhlídky na dlouhodobé přežití o polovinu. Výskyt metastáz úzce koreluje s dalšími faktory: stadium nemoci, věk a celkový zdravotní stav pacientky, lokalizace nádoru (kraniální či kaudální část pochvy), histologický typ a grading tumoru, přítomnost symptomů v době stanovení diagnózy a šířka bezpečnostního lemu po chirurgickém zásahu.

Možné terapeutické postupy:

Vaginální intraepiteliání neoplazie (VaIN III)

VaIN III je v 60 – 80 % lokalizována v horní třetině pochvy. Z chirurgických terapeutických metod můžeme volit širokou excizi, parciální kolpektomii nebo laserovou vaporizaci. Metodou volby může být i intrakavitární brachyterapie v dávce 60 – 70 Gy. Rovněž aplikace intravaginální chemoterapie v podobě 5 % fluorouracilu (1,5g ung. 1x týdně po dobu 10 týdnů) může přinést efekt. Použití laseru proti chirurgickému zákroku má své výhody (minimální vedlejší účinky, nižší morbidita, možnost opakování léčby i v případě multifokálních ložisek), ale i své nevýhody (častější recidivy choroby a nemožnost získání histologie).

Vaginální adenóza
Vyžaduje pečlivou dispenzarizaci, není nutné ji primárně odstraňovat.

Karcinom pochvy

Metoda léčby závisí na stadiu nemoci. Chirurgie i radioterapie jsou vysoce efektivní v časných stadiích nemoci. Radioterapie je primární volbou u pokročilých stadiích choroby a obecně můžeme konstatovat, že radioterapie je metodou volby karcinomu pochvy. Operační léčba má své limity, které jsou dány věkem ženy, jejím zdravotním stavem, stadiem choroby a anatomickými podmínkami. Chemoterapie se ukázala jako málo efektivní, neexistuje standardní chemoterapeutický režim. Preparáty jako cisplatina či mitomycin jsou používány v paliativní léčbě s velmi nízkým efektem. Bývají rovněž použity v rámci konkomitantní chemoradioterapie.

1. C52 – FIGO I, léze < 0,5 cm, spinocelulární proces
   Chirurgie: široká lokální excize nebo parciální kolpektomie.
   Radioterapie: je-li operace kontraindikována, dávka 65 – 85 Gy ve 2 -4 týdnech.
   
   
2. C52 – FIGO I, léze > 0,5 cm, spinocelulární proces
   Chirurgie: kolpektomie + pánevní (inguinální) lymfadenektomie. Radioterapie samostatná: dávka 70 – 85 Gy.
   Radioterapie adjuvantní: jsou-li pozitivní uzliny či nedostatečný zdravý lem.
   
   
3. C52 – FIGO I, adenokarcinom
   Chirurgie: kolpektomie + hysterectomie + adnexetomie + lymfadenektomie. Radioterapie samostatná: dávka 70 – 85 Gy.
   Kombinovaná lokální léčba: široká excize + lymfadenektomie s následnou radioterapií.
   
   
4. C52 – FIGO II
   Radioterapie je standardem: kombinovaná brachy a teleterapie (kurativní dávka na primární tumor v rozmezí 75 – 85 Gy).
   
   
5. C52 – FIGO III, IV A
   Radioterapie: kombinovaná intersticiální nebo intrakavitární brachytrapie a zevní aktinoterapie (oblast malé pánve a regionálních lymfatickcýh uzlin do celkové radikální dávky 75 – 85 Gy).
   Chemoterapie: konkomitantní chemoradioterapie dle celkového stavu a věku ženy.
   
   
6. C52 – FIGO IV B
   Radioterapie: individuálně s paliativním záměrem v dávce 60 – 80 Gy. Chemoterapie: paliativní záměr (cisplatina).
   Účast v klinických studiích.
   
   
7. Recidivující C52
   Chirurgie: exenterace.
   Radioterapie: v závislosti na předchozí léčbě, rozsahu a uložení recidivy. Chemoterapie: paliativní záměr (cisplatina).
   
   Účast v klinických studiích.

Závěr

Karcinom pochvy je dobře kurabilní ve svých časných stadiích (5-ti leté přežití, FIGO I: 77 %), naopak prognóza pro pokročilá stadia a recidivy této nemoci je velmi nepříznivá (5- ti leté přežití, FIGO IV: 17 %, recidivy: pod 8 %). Pro úspěšnou léčbu karcinomu pochvy jsou nutné tyto předpoklady. Je-li zvolena chirurgická léčba, operaci musí provádět zkušený operatér s onkogynekologickou erudicí. Výkon musí být proveden na pracovišti, které operatérovi poskytuje široké operační zázemí včetně diagnostického komplementu a dostupnosti konziliárních vyšetření. Je-li primární léčbou radioterapie, pacientka musí být svěřena do rukou zkušeného radioterapeuta, který musí velmi často danou léčbou přísně individualizovat. Pokud jsou splněny tyto předpoklady, je jasné, že léčba musí být centralizována a prováděna v onkogynekologických centrech na základě mezioborové spolupráce.