Možnosti logopedické intervence u pacientů s orofaciálními nádory

Předneseno pod názvem: Intervence u pacientů s orofaciálními nádory

Abstrakt

 Úkolem logopeda při práci s pacienty s nálezem nádoru v orofaciální oblasti je především včasné vstoupení do léčebného procesu, seznámení pacienta s následky operace a radioterapie, které může logoped svými prostředky ovlivnit. Ve většině případů dochází ke vzniku potíží, které ovlivňují bezpečné polykání některých nebo všech konzistencí potravy. Logoped provází pacienta od začátku terapie.

V první řadě je nutné stabilizovat bezpečný příjem potravy – tzn. správně diagnostikovat problémy všech  fází  polykání.  Fáze  dělíme  z logopedického  hlediska  na  fázi  přípravnou,  orální,  faryngeální  a ezofaryngeální.

Pri logopedické diagnostice používáme různé metody. Výsledkem klinického vyšetření je celkový obraz polykacích obtíží a nastavení intenzivní terapie polykání.

Jelikož dysfagií a problémy s ní spojenými jsou ohroženi téměř všichni tito pacienti, je úkolem ošetřujícího lékaře provést u každého z nich základní screening umožňující rozpoznání potíží včetně těch, které pacient sám nevnímá. Příkladem jsou tiché aspirace nedoprovázené reflexním kašlem. Součástí přednášky je seznámení s tímto krátkým vyšetřením.

V rámci rehabilitace je stěžejní mezioborová spolupráce pro vytvoření optimálního rehabilitačního postupu. Logoped používá různé kompenzační techniky, polykací manévry, úpravy konzistence potravy a speciálni rehabilitační postupy. Pokud je to možné, cílem je obnovení bezpečného úplného příjmu potravy per os.

Dysfagický tým VFN

Nutriční specialisté - Amb. nutričí podpory IV. IK, VFN

Radiolog - Radiodiagnostická klinika, VFN

Neurolog - Neurologická klinika, VFN

ORL lékař

- Foniatrická klinika, VFN

- Dětská ORL klinika FN Motol(FEES)

Stomatolog, stomatochirurg - Stomatologická klinika, VFN

Kliničtí logopedi - Neurologická a Foniatrická klinika, VFN

I. Co může logoped pacientům nabídnout?

II. Jaké poruchy polykání se u pacientů s orofaciálními nádory vyskytují?

III. Jaká jsou specifika logopedické terapie?

IV. Kazuistika

I. Co může logoped pacientům nabídnout:

• Terapii poruchy řeči
• Terapii poruchy polykání v přípravné, orální a faryngeální fázi polykání
  • Diagnostika dysfagie
  • Terapie dysfagie
  • Konzultace ohledně typu neorální ýživy
  • Spoluúčast při rozhodování o zavedení orální x neorální výživy

Cílem terapie je obnovit v co největší možné míře bezpečný a pro pacienta komfortní příjem potravy per os!!!

Terapie poruch polykání

• Kompenzační techniky - změna toku potravy a eliminace symptomů poruchy polykání bez změn patofyziologie polykání
• Terapeutické techniky - změna patologie polykání
• Kombinace kompenzačních a terapeutických technik

Kompenzační techniky

• Posturální techniky
• Techniky na zlepšení senzorického vstupu
  • zvýšení termální a chuťové intenzity sousta
  • modifikace množství
  • modifikace konzistence sousta (zahušťovadla - Thicken up, Thicken up clear, Nutilis)
  • Termálně - taktilní stimulace
• Konzultace při zhotovování intraorálních protéz

Terapeutické techniky

• Terapie nepřímá - nácvik polykání pouze na slinách z důvodu aspirace
• Terapie přímá - nácvik polykání tekutin a potravin různé konzistence
• Cvičení orální kontroly a rozsahu pohybů v ústech, faryngu a laryngu
• Cvičení na zvýšení orální senzomotoriky
• Manévry v polykání

II. Jaké poruchy polykání se u pacientů vyskytují

• Obtíže vyplývající z narušení anatomie a fyziologie orgánů po chirurgickém zákroku
• Obtíže vyplývající z negativních následků radioterapie a chemoterapie (mukositida, otoky, stenóza jícnu, osteoradionekróza...)
• Obtíže vyplývající z povahy základného onemocnění - reakce pacientů na pokusy o zavedení orálního příjmu - recidiva základního onemocnění

Polykací obtíže vyplývající z narušení anatomie a fyziologie orgánů hlavy a krku po chirurgickém zákroku

Část obtíží je shodná s obtížemi pacientů s neurogenní dysfagií:

• narušení motoriky
• narušení senzitivity - vnímání chuti, teplot, orální stereognózie
• zpožděné spouštění polykacího reflexu
• nižší citlivost kašlacího reflexu

Obtíže související s TS kanylou

• narušená elevace a protuze hrtanu při polykání
• Nižší subglotický tlak - horší polykání
• prostory dutiny ústní, orofaryngu, nasofarybgu, hypofaryngu jsou nedostatečně provzdušněné - dochází ke změnám citlivosti
• nemožnost provádět cvičení na zlepšení polykání
  

Obtíže související s dlouhodobým zavedením TS:

• zvýšené produkce tracheálního sekretu
• zkrácený dech, chronický kašel
• stenóza trachey ( i funkční) komplikuje odstranění TS
• psychická závislost pacienta na respiraci přes TS kanylu - strach z jejího odstranění
• atrofie, fibróza svalů, které kvůli TS nelze v dostatečném rozsahu cvičit 

Polykací obtíže vyplývající z negativních následků radioterapie a chemoterapie

• Xerostomie
  • "zahlenění"
  • změny senzitivity DÚ
  • horší snášenlivost protetických pomůcek v ústech
  • častější infekce DÚ
  • netolerance sušších potravin
• menší svalová síla ozářených svalů - horší přípravná, orální, faryngeální fáze polykání
• menší rozsah u pohybů čelisti vázaný na přípravnou fázi polykání

III. Specifika logopedické terapie:

(Logemann,J.A.: Evaluaation and treatment of swallowing disorders, 1998, Doayle,P.C.,Keith,R.L:,Editors: CVontemporary Considerations in the Treatment and Rehabilitation of Head and Neck Cancer, 2005)

• Seznámit pacienta, před započetím komplexní léčby, s důsledky týkající se zhoršeného polykání
• Seznámit pacienta s možnostmi terapie logopedem nejpozději do 14ti dnů po chirurgickém zákroku
• Vymezit pacientovi terapeutické cviky rozsahu pohybů jazyka, čelisti a hrtanu ještě před zahájením radioterapie
• Zajistit pacientovi bezpečný příjem potravy - určit vhodou konzistenci potravy - klinické vyšetření doplněné videofluoroskopickým vyšetřením
• Instruovat pacienta s pokračováním logopedické terapie v průběhu a po radioterapii
• Posouzení intraorální protézy, která by mohla pozitivně ovlivnit polykání
• Management xerostomie
• Zahájit terapii nejdéle do 3 měsíců po komplexní léčbě
• Pokud si pacient stěžuje na "zahlenění", vždy objektivně vyšetřit polykací akt!

Co potřebujeme

Včasné odeslání pacienta do péče logopeda, a to i v případě, že dosud není ukončena chemoterapie nebo radioterapie

www.klinickalogopedie.cz

seznam logopedických ambulancí