Úvod 

Po zahájení neoadjuvantní chemoterapie (NCHT), jako primární léčby karcinomu prsu, obvykle následuje u pacientek ve druhé době chirurgický výkon, sestávající z vlastního výkonu  na prsu   (parciální   mastektomie   nebo   mastektomie)   a dále   exenterace   axily. V posledních  letech  byly  prezentovány  studie,  které  doporučují  u vybraných  pacientů s plánovanou NCHT v rámci axilárního stagingu provádět pouze sentinelovou biopsii. 

Na našem pracovišti od 5.8.2011 provádíme u vybraných pacientů odběr sentinelové uzliny (SU) už před zahájením NCHT. V případě negativního výsledku (pN0) se tak pacient může vyhnout disekci axily ve druhé době. 

Metoda 

Vstupními  kritérii  bylo:  pacient  s dg. C50,  zařazení   pacienta   do NCHT (obvykle T2 a T3 dle TNM,   vyšší   grading,   molekulárně   nepříznivý   nádorový   fenotyp) a současně negativní UZ nález na spádových lymfatických uzlinách (N0 dle TNM). 

Vlastní fáze léčby: 

1.  odběr sentinelové uzliny
2.  neoadjuvantní chemoterapie (NCHT)y
3.  chirurgický výkon  na prsu  (pME  nebo  ME),  v případě  pozitivní  SU  následovala exenterace axily
4.  další adjuvantní léčba 

Výsledky 

Od 5.8.2011 do 12.9.2012 (tj. 13 měsíců) byl na našem pracovišti proveden odběr SU před zahájením NCHT u 25 pacientů. Ve všech případech se jednalo o ženy. 

Průměrný  věk  žen  byl  50 let  (29 – 71).  Zcela  negativní  SU  byla  zachycena u 16 pacientek (64   %),   dále   u 3 žen   byly   pozitivní   pouze   shluky   nádorových buněk (+ITC). U 2pacientek  byly  přítomné  v SU  mikrometastázy  a u 4 makrometastázy viz tabulka 1.

Tabulka 1. Stupeň postižení sentinelové uzliny

 Při pozitivní SU následovala v 5 případech po NCHT disekce axily. Zbývající jednu pacientku tento výkon čeká, odběr SU byl u ní proveden teprve 7. 9. 2012 a v současné době probíhá vlastní NCHT. Počet odebraných uzlin při axilární disekci byl 14, 13, 8, 11 a 12 (průměrný počet odebraných uzlin při axilární disekci byl 12). 

Důležitý  je  fakt,  že  přes  pozitivitu  sentinelových  uzlin,  ve všech  pěti  případech s axilární disekcí již byly ostatní uzliny mikroskopicky negativní. 

Diskuze a závěr 

Předřazením odběru SU před zahájení NCHT u vhodných pacientů se můžeme vyhnout jinak plánované exenteraci axily. V poslední době se vedou poměrně intenzivní diskuze o tom, kdy provést odstranění SU vzhledem k NCHT. 

Zda odstranění SU  provést  spíše  před  zahájením  NCHT  (1,  2,  3,  4)  nebo  spíše po ukončení NCHT (5, 6, 7, 8). Na našem pracovišti se přikláníme k názoru skupiny autorů preferujících odběr SU před zahájením NCHT (argument, že při indukční léčbě může dojít ke změně struktury postižené uzliny a tím i ke vzniku falešné negativity výsledku, nám připadá logický). 

V našem malém souboru 25 pacientek prodělalo sentinelovou biopsii  s nálezem, který nevyžaduje  reoperaci  v axile  19 žen (76  %).  Přihlédneme-li  k tomu,  že  morbidita a pooperační komplikace po odběru SU je významně nižší, než při disekci celé axily, jedná se o významný benefit pro cílovou skupinu pacientek. Teprve dlouhodobější sledování pacientek ukáže, zda je tento postup správný, ale podle předběžných výsledků jej můžeme doporučit.

Literatura 

1. Bedrosian, , Reynolds, C., Mick, R., et al. Accuracy of sentinel lymph node biopsy in patiens with large primary breast tumors. Cancer. 2000; 88:2540-2545.
2. Sabel, , Schott, AF., Kleer, CG., et al. Sentinel node biopsy prior to neoadjuvant chemotherapy. Am J Surg, 2003; 186:102-105.
3. Fernandez, , Cortes, M., Benito, E., et al.  Gamma probe sentinel node localization and biopsy in breast cancer patiens treated with a neoadjuvant chemotherapy scheme. Nucl Med Commun. 2001; 22:361-366.
4. Nason, , Anderson, BO., Byrd, DR., et al. Increased false negative sentinel node biopsy rates after preoperative chemotherapy for invasive breast carcinoma. Cancer. 2000; 89:243-247.
5. Lang, , Esserman, LJ., Ewing, CA., et al. Accuracy of selective sentinel lymphadenectomy after neoadjuvant  chemotherapy:  effect  of  clinical node  status at presentation. J Am Coll Surg. 2004; 199:856-862.
6. Fait, V., Chrenko, V., Gatěk, Sentinelovvá biopsie u karcinomu prsu a neadjuvantní chemoterapie. Klinická onkologie, 2005; 18:77-79.
7. Canavese, G., Dozin, B., Vecchio, , et al. Accuracy of sentinel lymf node biopsy after neo-adjuvantchemotherapy in patiens with locally advanced breast cancer and clinically positive axillary nodes. Eur J Surg Oncol. 2011; 37:688-694.
8. Coufal, O., Fait, V., Vrtělová, P. et al. Možnosti eliminace příliš radikálních chirurgických zákroků v axile u pacientek s mamárními karcinomy. XXXIV. Brněnské onkologické dny, Brno, 2010, Edukační sborník, s. 49-51.