Ošetřovatelská péče o pacienty po zákroku na regionálních uzlinách

Chirurgický výkon zůstává základem léčby kurativních stádií nádorového onemocnění prsu. Jeho rozsah je plánován na základě celé řady vyšetření. Ošetřovatelským cílem je pomoci pacientkám překonat pro ně často neřešitelné problémy. Součástí celého ošetřovacího procesu je i psychologická péče.

Chirurgický zákrok na prsu přináší velkou emocionální zátěž pro každou ženu, která se mnohdy těžce vyrovnává s deformací či ztrátou prsu. Velkou nejistotu způsobuje i doba čekání na definitivní výsledek histologie, který může být i důvodem k rozsáhlejšímu výkonu.

Ošetřovatelským cílem zdravotnického personálu je pomoci překonat obavy důslednou edukací, vysvětlováním, vést pacientky k optimismu, mít respekt k jejich přáním a právům a umět si získat důvěru.

Psychické změny se projevují úzkostí, depresemi

• změny v rodinných a pracovních vztazích,
• způsobu oblékání
• nejistota a obavy z budoucnosti mnohdy
• vyžadují úzkou spolupráci s psychologem
• mohou nastat i problémy v sexuálním životě, žena má pocit, že muž tento fakt nepřijme

Chirurgický výkon na spádových mízních uzlinách je dnes standardní součástí operací pro časná stadia karcinomu prsu

• Dříve se při pozitivním nálezu v prsu indikovala okamžitě i disekce axily, což nepřinášelo zlepšení prognózy, ale naopak výrazně zhoršovalo morbiditu pacientek, řada z nich byla operována zbytečně, uzliny byly histologicky negativní
• Moderní přístup – při negativním předoperačním nálezu na uzlinách / pohmatem, UZ / je indikována biopsie sentinelové uzliny (SNB) po označení lymfoscintigraficky

Druhy výkonů na regionálních uzlinách

1. SNB
2. Disekce axily

Chirurgické odstranění vzdálených metastáz je indikováno v případě solitárního nebo nízkočetného postižení jediného orgánu a může významně zlepšit prognózu pacientky

1. SNB
   
   Odstranění první drenážní uzliny pro danou oblast. Detekce uzliny se provádí pomocí radionuklidu, nebo kombinací s vitálním barvivem na operačním sále.
   
   V den přijetí je pacientka o SNB edukována, obdrží edukační materiály o samotném průběhu vyšetření a přípravě. V den operace v 7.00 hodin odchází na pracoviště NM k provedení lymfoscintigrafie a následnému označení spádových uzlin. Ty jsou zakresleny na kůži křížkem. Při nehmatném nálezu v prsu je pacientka ještě před LSG odeslána na RTG oddělení k sono lokalizaci Tu. Asi po 11/2 hod. se vrací na oddělení, kde čeká na výzvu ze sálu.
   
   Pooperační péče:
   • kontrola operační rány, izotopový odpadsběr 3 dny
   • monitorace FF
   • sledování hladiny bolesti
   • polohování HK
   • prevence dehydratace
   • sledování diurézy
   • mobilizace
   • psychoterapie – sestrou, psycholog
   • rehabilitace není indikovaná, důležitá je však edukace
   
   Pokud se neobjeví komplikace, je pacientka z oddělení propuštěna asi 4. pooperační den.
   
   Na kontrolu operační rány a odstranění stehů se dostaví 12.-14. pooperační den. V tento den je jí sdělen i výsledek histologického vyšetření. Pokud je SNB uzlina pozitivní, je objednána k provedení disekce axily v co nejbližším termínu.
2. Disekce axily
   
   Kompletní odstranění uzlin z I. a II., eventuelně i III. etáže při hmatných uzlinách, ověřených uzlinách UZ a při pozitivitě sentinelové uzliny.
   
   Pooperační péče:
   • monitorace FF
   • sledování hladiny bolesti, cílem je zajištění bezbolestného spánku a úleva od bolesti v klidu a při pohybu
     • pacienti jsou pravidelně dotazováni, aby vyjádřili intenzitu bolesti slovně
       
       žádná bolest 0
       mírná bolest 1
       středně silná bolest 2
       silná bolest 3
       nesnesitelná bolest 4
   • polohování HK – elevace
   • péče o Redonův drén – co odvádí, kolik odvádí, zda je funkční
   • prevence dehydratace
   • sledování diurézy
     
   • mobilizace
   • rehabilitace 5 pooperační den
   • psychoterapie – sestrou, ústavní psycholog

Pokud se neobjeví komplikace, je pacientka z oddělení propuštěna v rozmezí asi 6.-15. pooperační den. Záleží na množství sekrece z drenu, který je do axily zaveden. Pokud se obsah sníží na 20 ml/24 hodin, je drenáž odstraněna. Propuštěna může být i se zavedenou drenáží, v tom případě však musí být edukována v péči o dren a vybavena potřebným materiálem pro ošetření v domácím prostředí.

Na kontrolu operační rány a odstranění stehů se pacientka dostaví na chirurgickou ambulanci, odkud je následně odeslána na onkologickou ambulanci k naplánování další terapie.

V domácí péči je důležité vycházet z pokynů, které pacientka získala po dobu hospitalizace. Vyvarovat postiženou končetinu všemu, co zužuje mízní cesty a brání volnému odtoku mízy z podkoží. Při zjištění otoku paže v kterémkoli místě, je pacientka poučena, že má zavčas navštívit svého odborného lékaře !

Nadále platí pokračovat ve cvičení, tak jak byla zaučena v nemocnici.

Komplikace

Časné

• serom
• hematom
• sekundární hojení
• zánět, flegmóna,absces

Pozdní:

• lymfedém
• neuropatie
• poruchy hybnosti

Rehabilitace

Pravidelná rehabilitace pod vedením fyzioterapeutů by měla začít co nejdříve po operačním zákroku. Cílem cvičení je obnovit normální pohyblivost ramenního kloubu a celé horní končetiny, ovlivnit držení těla a navodit správné dýchání, předcházet otoku končetiny na operované straně.

• polohovat končetinu ve zvýšené poloze
• nepřetěžovat končetinu přitahováním, opíráním…
• neležet na operované straně
• zaměřit se na dýchání do břicha a hrudníku
  
• nácvik sebeobsluhy (učesat, umýt, obléct…)
• závěs (šátek) nosit v době hospitalizace, nejméně po dobu 14 dnů a následně dle stavu
• vyvarovat se měření tlaku, braní krve a aplikací injekcí na operované končetině

Program cvičení 1.4. den po operaci

Všechny cviky začínají zdravou končetinou:

• roztažení a sevření prstů
• natažení prstů a sevření v pěst
• otáčení ruky
• kroužky v zápěstí
• v lehu na zádech zvedání předloktí
• v sedu kroužení rameny a stahování lopatek

Sestava cviků od 5. dne po operaci

Pacientky dochází na ambulanci, kde se naučí sestavu cviků. Tyto cviky si ještě během dne 5-6x cvičí na pokoji na lůžku s pauzami 2 hodiny.

Cvičit málo, ale často, pomalu, do pocitu bolesti (pocit tahu nevadí), nenásilně.

Prevence lymfedému

Po operacích prsu s odstraněním podpažních uzlin je snížen odtok mízy z horní končetiny. Tím se míza může hromadit a vytvářet otok (lymfedém) na horní končetině a přilehlé části trupu.

• Prevencí otoku je dodržování zásad a doporučení odborníků.
• Pokud se přeci jen lymfedém vyskytne, je třeba ihned zahájit terapii. Léčba je velmi obtížná a dlouhodobá. Efekt závisí na včasnosti léčby, kvalitě a lokalizaci.
• Základem léčby lymfedému je vícevrstevná bandáž krátkotažnými obinadly.