Patologie folikulárního lymfomu

Folikulární lymfom (FL) je lymfom z B-buněk zárodečného centra lymfatických folikulů, který má alespoň částečně folikulární strukturu¹¹. Typická je přítomnost translokace t(14;18) s expresí proteinu BCL2.

Cytologicky je nádor typicky smíšený (obr. 1) a je tvořen centrocyty a centroblasty („centrocyticko-centroblastický lymfom“ Kielské klasifikace). Centrocyty jsou středně velké lymfocyty s rozštěpeným jádrem, nenápadnými nukleoly a amfofilní cytoplazmou. Centroblasty jsou větší lymfocyty s nerozštěpeným jádrem a nápadnějšími jadérky při membráně, cytoplazma je bazofilní. Příměs nenádorových malých T-lymfocytů, folikulárních dendritických buněk (FDC) s jemným chromatinem bez nukleolů a nezřetelnou cytoplazmou a makrofágů je obvyklá. Histologická struktura je nodulární resp. folikulární (nad 75%), folikulární a difúzní anebo minimálně folikulární (do 25%). Diagnostické obtíže mohou způsobovat různé morfologické varianty (florální varianta, marginální diferenciace, depozice eozinofilního materiálu, sklerotizace apod.). Plazmocytoidní diferenciace event. s tvorbou paraproteinu je možná, ale v porovnání s ostatními B-lymfomy vzácná¹⁵.
Difúzní lymfom z folikulárních buněk je cytologicky a imunohistologicky obdobný, ale je zcela difúzní. Prognóza je horší než u alespoň částečně nodulárních lymfomů. Klasifikace WHO dále odlišuje primární kožní lymfom z folikulárních buněk.

FL je kromě jiných B-lymfomů nutné odlišit od folikulární hyperplazie (obr. 2), která má folikuly polarizované, plášťové struktury jsou obvykle kompletně zachované, jednotlivé často velmi nepravidelné a různě velké folikuly jsou od sebe odděleny parakortexem, v centrech jsou četné mitotické figury a makrofágy s Flemmingovými tělísky.

Nedílnou součástí histologické diagnózy folikulárního lymfomu je grading. K jeho stanovení se využívá počet centroblastů (obr. 3). Dosud platná klasifikace WHO z roku 2001¹¹ doporučuje třístupňový grading podle kritérií stanovených Mannem a Berardem (1983). Počet centroblastů se stanovuje v 10 zorných polích při velkém zvětšení (HPF) v několika reprezentativních folikulech (nikoli ve folikulech s největším počtem centroblastů!):

• grade 1 má méně než 50 centroblastů na 10 HPF
• 
  
• grade 2 má 50 - 150 centroblastů na 10 HPF
• 
  
• grade 3a má více než 150 centroblastů na 10 HPF, ve směsi s centrocyty. Mitotická aktivita bývá výrazná. Občas se nacházejí velké RS-like buňky nebo makrofágy „hvězdného nebe“. Obvykle se rozvíjí na podkladě generalizovaného folikulárního lymfomu nižšího stupně.
• 
  
• grade 3b je nodulárně uspořádán, ale tvořen je takřka výlučně centroblasty. Morfologicky splývá s folikulár ním centroblastickým lymfomem Kielské klasifikace.

Jakákoli difúzní komponenta ve folikulárním lymfomu grade 3 se již označuje difúzní velkobuněčný B-lymfom (DLBCL). V histologickém nálezu se má stanovit percentuální poměr obou složek. Transformace se spojuje s vymizením sítí FDC.

Imunofenotyp. V základním imunohistologickém vyšetření (obr. 4) nádor exprimuje znaky řady B - CD20, CD79a, CD19 a BSAP/PAX5. Centrofolikulární původ nádoru potvrzuje pozitivita CD10 a BCL6.
Cytoplazmatická pozitivita BCL2 v centrofolikulárních buňkách je pravidlem a odlišuje nádor od reaktivního procesu. Může být pozitivní CD23, která současně znázorňuje sítě FDC v různém rozsahu destruované nádorovým růstem. Negativní je CD5 a cyklin D1. V průtokové cytometrii (obr. 5) se prokazuje imunofenotyp CD19+, CD20+, CD10+, CD38+, CD21+, CD22+, FMC7+, CD79a+, CD79b+, sIg+; variabilní je exprese CD23 a CD43; negativní jsou znaky CD5, CD11c, CD25 a CD103. Průtoková cytometrie umožňuje odlišit low-grade FL od jiných CD10+ lymfomů (high-grade FL, DLBCL a Burkittův lymfom) zejména podle exprese CD71 či proliferačního indexu^12,16. Rozlišení podle velikosti buněk (forward scatter) je méně spolehlivé.

Postižení kostní dřeně u FL se v době diagnózy prokazuje asi ve 45% případů. Pro folikulární lymfom je typické paratrabekulární postižení (obr. 6), často až „rukávovité“, spojené s retikulární fibrotizací a hyperplastickou reakcí okolní hematopoezy. Jiné typy infiltrace jsou méně časté. Lymfom je ve dřeni většinou zastoupen menšími až středně velkými centrocyty s méně výraznou příměsí větších centroblastů, a to i v případech, že v uzlině byl diagnostikován folikulární lymfom grade 3 (viz dále) - hovoří se o tzv. diskordantním obrazu. Grade lymfomu při vyšetření kostní dřeně proto nelze spolehlivě stanovit.

Genetika. Geny pro imunoglobuliny jsou klonálně přestavěné a extenzivně somaticky mutované. Až v 95% případů prokazatelná, a tedy prakticky diagnostická je přítomnost translokace t(14;18)(q32;q21), vedoucí ke zvýšené expresi antiapoptotického proteinu BCL2. Folikulární lymfom bez t(14;18) jeví tendenci k extranodálnímu postižení (kůže) a mívá lepší prognózu9. Kvantitativní sledování fúzních sekvencí BCL2/IgH pomocí real-time PCR umožňuje monitorovat minimální reziduální nemoc v kostní dřeni^{17, 18}.

Kromě translokace t(14;18) většina nádorů vykazuje průměrně šest dalších aberací⁴. Časné jsou změny např. v oblasti 6q, jako pozdní změny se projevují např. 12q+ či del(1p) a del(17p). S transformací do vyššího stupně malignity se spojuje zejména poškození genu TP53 umístěném na 17p13 a delece 9p.

Folikulární lymfomy grade 3b jsou klinicky i cytogeneticky odlišné². Spíše vznikají de novo, při diagnóze nebývají generalizované a mají velkou tendenci k přechodu do DLBCL. Nemívají t(14;18) a častěji se u nich detekují změny 3q27 včetně t(3;14) postihující gen BCL6¹³.

Prognostické znaky. Histologické vyšetření doplněné speciálními metodami umožňuje alespoň rámcově odhadnout chování nádoru. Nejdůležitějším histologickým prognostickým znakem je grading. O prognóze může dále napovědět charakter růstu (zvětšující se proporce difúzních partií zhoršuje vyhlídky pacienta¹⁰), proliferační index stanovený imunohistologicky pomocí Ki67 (MIB-1)^{14, 21} a další imunohistologické markery nebo cytogenetické změny (přehled viz Gascoyne7). Nověji přinášejí prognosticky významné údaje i genové expresní profily (GEP) stanovené pomocí tzv. DNA-mikročipů (DNA-microarrays)¹⁹. Základní GEP buněk FL je obdobný jako u nenádorových buněk zárodečných center⁵, liší se změnami regulace některých genů ovlivňujících buněčný cyklus, syntézu DNA, zvýšený metabolismus a aktivaci některých signálních cest. Stupeň jejich exprese současně koreluje s agresivitou onemocnění⁸. Expresní profil nenádorových buněk se dělí na prognosticky příznivější „immune response 1“ s převahou znaků T-buněk a „immune response 2“ s převahou exprese znaků makrofágů a dendritických buněk³. Obdobné výsledky přinášejí i imunohistologické^{1, 6} a flowcytometrické²⁰ studie.

Práce byla podpořena VZ FNM MZO 00064203 n. 6704.

Literatura

1. ÁLVARO, T., LEJEUNE, M., SALVADÓ, MT. et al. Immunohistochemical patterns of reactive microenvironment are associated with clinicobiologic behavior in follicular lymphoma patients. J Clin Oncol., 2006, 24, 34, p.5350-5357.
   
2. BOSGA-BOUWER, AG., VAN DEN BERG, A., HARALAMBIEVA, E. et al. Molecular, cytogenetic, and immunophenotypic characterization of follicular lymphoma grade 3B; a separate entity or part of the spectrum
   of diffuse large B-cell lymphoma or follicular lymphoma? Hum. Pathol., 2006 May, 37, 5, p. 528-533.
   
3. DAVE, SS. Gene expression profiling and outcome prediction in non-Hodgkin lymphoma. Biol. Blood Marrow Transplant, 2006 Jan, 12, 1, Suppl 1, p. 50-52.
   
4. DE JONG, D. Molecular pathogenesis of follicular lymphoma: a cross talk of genetic and immunologic factors. J Clin Oncol., 2005, 23, 26, p. 6358-6363.
   
5. DUNPHY, CH. Gene expression profiling data in lymphoma and leukemia. Review of the literature and extrapolation of pertinent clinical application. Arch Pathol Lab Med. 2006, 130, p. 483-520.
   
6. FARINHA, P., MASOUDI, H., SKINNIDER, BF. et al. Analysis of multiple biomarkers shows that lymphomaassociated macrophage (LAM) content is an independent predictor of survival in follicular lymphoma (FL). Blood, 2005, 106, p.2169-2174.
   
7. GASCOYNE, RD. Hematopathology approaches to diagnosis and prognosis of indolent B-cell lymphomas. Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program, 2005, p. 299-306.
   
8. GLAS, AM., KERSTEN, MJ., DELAHAYE LMJM. et al. Gene expression profiling in follicular lymphoma to assess clinical agresiveness and to guide the choice of treatment. Blood, 2005, 105, 1, p. 301-307.
   
9. GOODLAD, JR., BATSTONE, PJ., HAMILTON, DA., KERNOHAN, NM., LEVISON, DA., WHITE, JM. BCL2 gene abnormalities define distinct clinical subsets of follicular lymphoma. Histopathology, 2006 Sep, 49, 3, p. 229-241.
   
10. HANS, CP., WEISENBURGER, DD, VOSE, JM. et al. A significant diffuse component predicts for inferior survival in grade 3 follicular lymphoma, but cytologic subtypes do not predict survival. Blood, 2003, 101, 6, p. 2363-2367.
    
11. JAFFE, ES., HARRIS, NL., STEIN, H., VARDIMAN, JW. (Eds). World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 1st Ed. Lyon: IARC
    Press, 2001. 351 p.
    
12. KAMARÁDOVÁ, K., MANĎÁKOVÁ, P., ŠIFTANCOVÁ, J., STRÁNSKÁ, E., KORTÁNKOVÁ, H., FOREJTOVÁ, V. Discrimination of diffuse large B-cell lymphoma and follicular lymphoma by flow cytometry using antigen CD71; correlation with morphology and immunochemistry. 15. sjezd českých a slovenských patologů s mezinárodní účastí, Rožnov pod Radhoštěm, 2007.
    
13. KATZENBERGER, T., OTT, G., KLEIN, T., KALLA, J., MULLER-HERMELINK, HK., OTT, MM. Cytogenetic alterations affecting BCL6 are predominantly found in follicular lymphomas grade 3B with a diffuse large B-cell component. Am. J. Pathol., 2004 Aug, 165, 2, p. 481-490.
    
14. KOSTER, A., TROMP, HA., RAEMAEKERS, JM. et al. The prognostic significance of the intra-follicular tumor cell proliferative rate in follicular lymphoma. Haematologica, 2007 Feb, 92, 2, p. 184-190.
    
15. LIN, P., HAO, S., HANDY, BC., BUESO-RAMOS, CE., MEDEIROS, LJ. Lymphoid neoplasms associated with IgM paraprotein: a study of 382 patients. Am J Clin Pathol., 2005, 123, 2, p. 200-205.
    
16. MANĎÁKOVÁ, P., KAMARÁDOVÁ, K., KORTÁNKOVÁ, H., ŠIFTANCOVÁ, J., STRÁNSKÁ, E. Discrimination of low-grade and high-grade CD10+ B-cell lymphomas by flow cytometric assessment of CD71 and analysing of cell cycle. International conference - analytical cytometry IV, Brno, 2007.
    
17. MRHALOVÁ, M., KALINOVÁ, M., KRSKOVÁ, L., SOUKUP, J., KODET, R. Monitoring of patients with follicular lymphoma carrying t(14;18) (q32;g21) by real-time quantitative PCR. 19th European Congress of
    Pathology, Ljubljana, Slovenija, 2003.
    
18. MRHALOVÁ, M., KRSKOVÁ, L., KALINOVÁ, M., SOUKUP, J., KODET, R. Folikulární lymfomy: molekulární diagnostika, t(14;18) (q32;q21) - fluorescenční in situ hybridizace, kvalitativní a kvantitativní PCR. Čes.-slov. Patol., 2003, 39, 3, s. 130-137.
    
19. STAUDT, LM., DAVE, S. The biology of human lymphoid malignancies revealed by gene expression profiling. Adv. Immunol., 2005, 87, p. 163-208.
    
20. WAHLIN, BE., SANDER, B., CHRISTENSEN, B., KIMBY, E. CD8+ T-cell content in diagnostic lymph nodes measured by flow cytometry is a predictor of survival in follicular lymphoma. Clin Cancer Res., 2007, 13,
    p. 388-397.
    
21. WANG, SA., WANG, L., HOCHBERG, EP., MUZIKANSKY, A., HARRIS, NL., HASSERJIAN, RP. Low histologic grade follicular lymphoma with high proliferation index: morphologic and clinical features. Am J Surg
    Pathol., 2005, 29, 11, p.1490-1496.

Obr.1.

Obr.2.

Obr.3.

Obr.4.

Obr.5.

Obr.6.