PERIOPERAČNÍ PÉČE O RADIKÁLNÍ CYSTEKTOMIE V MOÚ

Východiska:

Radikální cystektomie je z hlediska anesteziologa a intenzivisty považována za jeden z nejnáročnějších výkonů v oblasti břišní a pánevní operativy. Důvodem je jednak rozsah a časová náročnost, ale navíc jde velmi často o pacienty závažně interně nemocné. Na perioperační péči lze nahlížet jako na tři vzájemně navazující fáze:

1) Předoperační příprava: je řešena cestou anesteziologické ambulance s předstihem cca týden před přijetím k výkonu. Je zde zhodnocen stav pacienta, doporučena adekvátní předoperační příprava a navrženy doplňující vyšetření (spirometrie apod.), typicky CHOPN a DM. Je zde zvolen optimální anesteziologický postup, se kterým je pacient seznámen, a je podepsán informovaný souhlas.

2) Operace: je vedena v celkové anestezii, předchází zavedení epidurálního katetru, které provádíme bezprostředně před operací v prostorách COS. Epidurální katetr zavádíme v úrovni L2–3. Před úvodem do CA je aplikována testovací dávka lokálního anestetika k vyloučení intravenózního či subdurálního zavedení. Následně je pacient uveden do CA. Po úvodu je zajištěn centrální žilní přístup – zpravidla v. jug. int. Kanylaci a. radialis za účelem invazivní monitorace TK standardně neprovádíme, až podle velikosti krevní ztráty a oběhové nestability. Délka anestezie je průměrně 7 hod. S ohledem na délku výkonu a závažnost interkurencí ponecháváme pacienta na umělé plicní ventilaci a extubujeme během 12 hod na ARO. Za rok 2013 bylo provedeno 25 cystektomií, z nich pouze 5 pacientů bylo extubováno na operačním sále. Tímto šetrným postupem se snažíme eliminovat výskyt interních komplikací v bezprostředním pooperačním období.

3) Pooperační péče: po přijetí na ARO je pacient šetrně odtlumen a přes podpůrný ventilační režim je veden k přechodu na spontánní ventilaci a extubaci. Z 20 pacientů, kteří byli v minulém roce po cystektomii uměle ventilováni, jsme 16 extubovali do 3 hod. po přijetí, zbytek do 12 hod. Pooperační péče zahrnuje: nitrožilní aplikaci ATB, parenterální výživu, prokinetika, krystaloidy, hrazení iontů, nízkomolekulární heparin, analgezii cestou epidurálního katetru – bupivacain a sufentanil s iv. dopichy analgetik dle potřeby. Přechod na perorální příjem řešíme ve spolupráci s operatérem. Pokud okolnosti dovolují, preferujeme fast track přístup. Pacienta rychle mobilizujeme – 1. den do sedu, 2. den stoj a chůze u lůžka. Převazy a péči o drény zajišťují urologové. Za poslední 4 roky (2010–2013) bylo v MOÚ provedeno 97 cystektomií. Průměrná hospitalizace na jednotce intenzivní péče činí 5,6 dne. Za poslední 2 roky se zhruba o den zkrátila.